Żylaki sromu to poszerzone, kręte naczynia żylne zlokalizowane w obrębie zewnętrznych narządów płciowych. Mogą stanowić problem estetyczny, ale także powodować obrzęk, uczucie ciężkości i ból. Występują zarówno w ciąży, jak i poza nią, niekiedy współistniejąc z żylakami kończyn dolnych lub zaburzeniami odpływu żylnego z miednicy. Wybór leczenia zależy od objawów i anatomii układu żylnego, a nie tylko od wyglądu zmian. [1,2]
Mechanizm powstawania
Do poszerzenia naczyń prowadzą przede wszystkim nieprawidłowy przepływ wsteczny krwi, czyli refluks, oraz utrudniony odpływ żylny. Żyły sromu mają połączenia z układem żylnym miednicy i kończyn dolnych, dlatego źródło problemu może znajdować się poza widoczną zmianą. [3]
Współcześnie używa się pojęcia pelvic venous disorders — zaburzenia żylne miednicy, w skrócie PeVD. Obejmuje ono różne nieprawidłowości związane z refluksem lub przeszkodą w odpływie krwi. Żylaki sromu mogą być jednym z ich przejawów, ale nie każda pacjentka z żylakami sromu ma objawową chorobę żylną miednicy. [3]
Ciąża sprzyja rozwojowi żylaków przez zmiany hormonalne i hemodynamiczne oraz ucisk powiększającej się macicy na naczynia. Zmiany związane z ciążą często zmniejszają się po porodzie. [1,6]
Objawy i obraz kliniczny
Żylaki mogą być widoczne jako miękkie, niebieskawe lub fioletowe uwypuklenia, najczęściej w obrębie warg sromowych większych. Zdarzają się również bardziej rozległe zmiany obejmujące krocze. Pacjentki zgłaszają uczucie ciężkości, rozpieranie, obrzęk, ból nasilający się przy długim staniu, świąd lub dyskomfort podczas współżycia. Część zmian pozostaje bezobjawowa. [1,2]
Objawy miejscowe trzeba odróżnić od przewlekłego bólu miednicy, który może mieć wiele przyczyn i wymaga szerszej diagnostyki. Stwierdzenie żylaków nie przesądza, że odpowiadają one za wszystkie dolegliwości pacjentki. [3]
Zakres i ograniczenia dowodów
Artykuł jest przeglądem narracyjnym, a nie systematycznym. Piśmiennictwo dotyczące żylaków sromu obejmuje głównie przeglądy, serie przypadków i badania obserwacyjne. Publikacja Jaworuckiej-Kaczorowskiej i De Maeseneer dostarcza konkretnego przykładu leczenia bottom up, ale pozostaje opisem jednej pacjentki. Dane o żylakach kończyn dolnych, malformacjach naczyniowych lub bólu miednicy wymagają ostrożności przy odnoszeniu ich do żylaków sromu. [1,2,4,7,15]
Diagnostyka
Wywiad i badanie kliniczne
Lekarz ustala, kiedy pojawiły się zmiany, czy były związane z ciążą, co nasila dolegliwości i czy występują żylaki nóg. Istotne są przebyta zakrzepica, wcześniejsze leczenie żylne i współistniejący ból miednicy. Ocena obejmuje lokalizację, rozległość oraz zachowanie zmian przy zmianie pozycji ciała. Rozpoznanie bywa możliwe już podczas badania, jednak przed leczeniem utrzymujących się żylaków ważne jest określenie ich połączeń naczyniowych. [1,2]
USG Doppler
Podstawowym badaniem obrazowym jest ultrasonografia z oceną przepływu żylnego. Pozwala określić przebieg naczyń, obecność refluksu i ewentualnej zakrzepicy. Zakres badania dobiera się do objawów: może obejmować srom, krocze, kończyny dolne oraz — przy odpowiednich wskazaniach — żyły miednicy. [1,4]
W diagnostyce zmian pochodzenia miednicznego ocenia się także miejsca, przez które nieprawidłowy przepływ przechodzi do żył powierzchownych, nazywane punktami ucieczki refluksu. Badanie ma pomóc ustalić źródło zmian, a nie tylko potwierdzić poszerzenie naczyń. [4]
Badania dodatkowe
USG przezpochwowe lub przezbrzuszne, rezonans magnetyczny, tomografię i flebografię wykorzystuje się zależnie od obrazu klinicznego i planowanego leczenia. Nie każda pacjentka wymaga wszystkich tych badań. Flebografia jest inwazyjna i nie stanowi rutynowego etapu diagnostyki izolowanych żylaków sromu. [3,5]
Badanie Gavrilova i współautorów wskazuje, że flebografia nie jest obowiązkowa u odpowiednio wybranych kobiet bez objawów zastoju żylnego miednicy, bez niewydolności żył gonadalnych w USG i bez żylaków kończyn dolnych. Wniosku tego nie należy traktować jako zasady rezygnacji z pogłębionej diagnostyki we wszystkich pozostałych sytuacjach. [5]
Samo poszerzenie żyły w badaniu obrazowym nie wystarcza do ustalenia przyczyny dolegliwości ani kwalifikacji do zabiegu. W badaniu z 2026 r. obejmującym 200 kobiet z żylakami miednicy średnica żył gonadalnych nie różniła istotnie pacjentek objawowych od bezobjawowych. Wynik obrazowania trzeba zestawić z objawami i oceną przepływu. [9]
Diagnostyka różnicowa
Zmiana w obrębie sromu nie zawsze jest żylakiem. Należy uwzględnić m.in. torbiele okolicy gruczołu Bartholina, inne guzki oraz malformacje naczyniowe. Żylaki mogą przypominać guz lub torbiel, dlatego przy podejrzeniu naczyniowego charakteru zmiany diagnostykę należy zaplanować przed biopsją lub nacięciem. [10]
Objawy wymagające pilnej oceny
Nagły silny ból, stwardnienie zmiany, zaczerwienienie lub szybko narastający obrzęk wymagają oceny pod kątem zakrzepicy bądź innego powikłania. Czynne krwawienie również wymaga pilnego kontaktu z lekarzem. Nie należy automatycznie przypisywać nowych dolegliwości wcześniej rozpoznanym żylakom. [1,10]
Leczenie zachowawcze i zabiegowe
Obserwacja i łagodzenie objawów
Bezobjawowe żylaki nie zawsze wymagają zabiegu. Przy niewielkich dolegliwościach, szczególnie w ciąży, stosuje się postępowanie zachowawcze: ograniczanie długotrwałego stania, zmianę pozycji i indywidualnie dobrane podtrzymanie lub ucisk okolicy sromu. [1,2]
Farmakoterapia może mieć znaczenie objawowe, ale nie zastępuje oceny przyczyny zmian. Dane dotyczące leków w żylakach sromu są ograniczone; zastosowanie preparatów w ciąży wymaga indywidualnej decyzji lekarskiej. [1,2]
Skleroterapia i miniflebektomia
Skleroterapia polega na podaniu do nieprawidłowej żyły preparatu powodującego jej zamknięcie. Stosuje się ją po ocenie anatomii i połączeń żylnych, często pod kontrolą USG. Może być odpowiednia przy dominujących objawach miejscowych; nie zawsze wystarcza jedna sesja. Podczas kwalifikacji omawia się ryzyko bólu, miejscowego odczynu zapalnego, przebarwień oraz rzadszych powikłań naczyniowych i uszkodzenia tkanek. [2,4]
Miniflebektomia polega na usunięciu wybranych powierzchownych żylaków przez niewielkie nacięcia. U części pacjentek stosuje się podwiązanie niewydolnych połączeń żylnych. Metodę dobiera się do rozległości zmian i źródła refluksu. [4]
Leczenie miejscowe czy leczenie żył miednicy
U pacjentek bez istotnych objawów miednicznych często można rozpocząć od leczenia miejscowego, czyli strategii bottom-up. Embolizacja nie jest automatycznie konieczna tylko dlatego, że stwierdzono połączenie żylaków sromu z układem żylnym miednicy. Rozszerzenie leczenia rozważa się przy objawowej chorobie żylnej miednicy, szybkim nawrocie lub nieskuteczności prawidłowo dobranego postępowania miejscowego. [4,5]
Leczenie bottom up w opisie przypadku
Jaworucka-Kaczorowska i De Maeseneer opisały 27-letnią nieciężarną pacjentkę z rozległymi żylakami sromu i prawej kończyny dolnej, bez objawów miednicznych. Zastosowano etapową skleroterapię pianą pod kontrolą USG (UGFS): najpierw leczono punkty ucieczki refluksu, a następnie pozostałe żylaki. Nie wykonywano embolizacji żył miednicy. Po dwóch latach nie stwierdzono widocznych żylaków, objawy ustąpiły, a USG nie wykazało niewydolnych punktów ucieczki. [15]
Przypadek ilustruje znaczenie mapowania źródła refluksu i leczenia jego połączeń z żyłami powierzchownymi. Jest to opis jednej pacjentki, a nie dowód przewagi skleroterapii nad embolizacją w każdej sytuacji klinicznej. [15]
Komentarz Marii Katsarou: proste leczenie u właściwie wybranych pacjentek
W komentarzu opublikowanym 15 lutego 2025 r. Maria Katsarou wskazuje, że leczenie bottom-up może być pierwszym podejściem u pacjentek z żylakami pochodzenia miednicznego bez objawów miednicznych. Polega ono na miejscowym leczeniu punktów ucieczki i żylaków. Autorka podkreśla mniejszą złożoność techniczną oraz brak ekspozycji na promieniowanie jonizujące i środek kontrastowy podczas skleroterapii pod kontrolą USG. Wymienia też ograniczenia: ból zabiegowy, możliwość konieczności kilku sesji oraz przebarwienia, stwardnienia i zakrzepicę żył powierzchownych. Jest to komentarz ekspercki do opisu przypadku Jaworuckiej-Kaczorowskiej i De Maeseneer, a nie nowe badanie ani dowód przewagi nad embolizacją. [15,16]
Embolizacja i leczenie przeszkody w odpływie
Embolizacja polega na wewnątrznaczyniowym zamknięciu wybranych niewydolnych żył. Przy istotnej przeszkodzie odpływu u odpowiednio zakwalifikowanych pacjentek rozważa się inne procedury, w tym stentowanie. Są to różne interwencje, stosowane w odmiennych sytuacjach klinicznych. [3,8]
Przegląd z 2024 r. obejmujący 25 badań i 2038 pacjentek z zespołem zastoju żylnego miednicy wykazał skuteczność techniczną embolizacji wynoszącą 94% oraz poprawę bólu w analizowanych badaniach. Autorzy podkreślili niską jakość dowodów. Skuteczność techniczna nie oznacza takiego samego odsetka wyleczeń, a wyników leczenia bólu miednicy nie należy bezpośrednio przenosić na izolowane żylaki sromu. [7]
W retrospektywnej serii z 2026 r. u 18 kobiet z żylakami sromu i objawowymi zaburzeniami żylnymi miednicy opisano ustąpienie żylaków po leczeniu patologii miednicznej. Brak grupy kontrolnej i mała liczebność ograniczają możliwość uogólnienia wyników. [8]
Laser i radiofrekwencja
Określenia „leczenie laserowe” i „radiofrekwencja” obejmują różne procedury. Należy odróżnić ablację wewnątrz naczynia od działania przez powierzchnię skóry lub błony śluzowej. Nie są to również zabiegi tożsame z laseroterapią lub RF służącymi przebudowie tkanek okolicy intymnej.
Wewnątrzżylna ablacja laserowa i radiofrekwencyjna
Wewnątrzżylna ablacja laserowa (EVLA) oraz ablacja radiofrekwencyjna (RFA) wykorzystują energię cieplną do zamknięcia niewydolnej żyły. Energia jest dostarczana przez światłowód albo cewnik zabiegowy. Metody te są dobrze udokumentowane przede wszystkim w leczeniu refluksu w powierzchownych pniach żylnych kończyn dolnych. [11]
U pacjentki z żylakami sromu mogą stanowić element leczenia współistniejącej niewydolności żylnej nóg, jeżeli badanie Doppler potwierdzi wskazania. Leczenie żyły odpiszczelowej nie jest jednak bezpośrednim leczeniem żylaków sromu ani gwarancją ich ustąpienia. Plan musi uwzględniać rzeczywiste źródło refluksu. [4,11]
Dowodów dotyczących ablacji żył kończyn dolnych nie należy automatycznie przenosić na powierzchowne, kręte naczynia sromu. W tej lokalizacji lepiej opisanymi metodami pozostają skleroterapia i miniflebektomia, a przy odpowiednich wskazaniach leczenie patologii żylnej miednicy. [4]
Laser naczyniowy a malformacje i angiokeratoma
Laser Nd:YAG opisano w leczeniu wybranych zmian naczyniowych narządów płciowych. Żylaki, malformacje żylne i angiokeratoma nie są jednak równoważnymi rozpoznaniami.
Gurien i współautorzy przedstawili dziewięciu pacjentów z malformacjami żylnymi odbytnicy i/lub pochwy; pięć osób miało krwawienia z pochwy. Uzyskano poprawę kontroli objawów, niekiedy po kolejnych sesjach Nd:YAG. Była to mała seria, głównie w populacji pediatrycznej i młodych dorosłych, a nie badanie typowych żylaków sromu u dorosłych kobiet. [12]
W serii Nassiriego i współautorów obejmującej 11 pacjentów z malformacjami żylnymi sromu Nd:YAG zastosowano u jednej osoby jako element leczenia wieloetapowego. Podstawą były skleroterapia i wycięcie chirurgiczne. Nie pozwala to ocenić samodzielnej skuteczności lasera w żylakach sromu. Opisano również Nd:YAG w leczeniu angiokeratoma sromu — odrębnych zmian naczyniowych skóry. [13,14]
RF mikroigłowa i dopochwowa
RF mikroigłowa lub dopochwowa oddziałująca na tkanki jest inną metodą niż wewnątrzżylna RFA. W zidentyfikowanym piśmiennictwie nie znaleziono wystarczających danych, aby rekomendować ją jako standardowe leczenie żylaków sromu. Wyników dotyczących atrofii, wiotkości tkanek czy funkcji seksualnej nie można traktować jako dowodu skuteczności w zamykaniu patologicznych żył. Przy kwalifikacji trzeba określić rozpoznanie, naczynie będące celem leczenia oraz mechanizm zabiegu.
Żylaki sromu w ciąży i dalsza opieka
Postępowanie w ciąży i po porodzie
W ciąży zwykle preferuje się postępowanie zachowawcze i ponowną ocenę po porodzie. Wiele zmian ulega wtedy samoistnej regresji, co może ograniczyć potrzebę leczenia zabiegowego. Utrzymujące się lub nasilające dolegliwości wymagają kontroli. [6,10]
Sposób porodu
Żylaki sromu same w sobie nie są bezwzględnym wskazaniem do cięcia cesarskiego. Decyzja zależy od lokalizacji naczyń, zwłaszcza współistnienia rozległych żylaków pochwy, ryzyka krwawienia i pozostałych wskazań położniczych. [6]
Przegląd Giannelli i współautorów opisuje możliwość porodu drogami natury również przy dużych zmianach. Dane pochodzą jednak z niewielkiej liczby opisów przypadków i nie pozwalają wiarygodnie porównać bezpieczeństwa obu sposobów porodu. Rozległe zmiany wymagają indywidualnego planu położniczego. [6]
Jak dobierać postępowanie
Punktem wyjścia jest rozpoznanie rodzaju zmiany, ocena objawów i określenie źródła refluksu. Przy zmianach bezobjawowych można rozważyć obserwację. Przy dominujących objawach miejscowych często wystarcza leczenie sromu i niewydolnych połączeń powierzchownych. Objawy miedniczne lub szybkie nawroty uzasadniają ponowną ocenę układu żylnego miednicy. [2,4,5,15]
W przypadku rozważania lasera lub radiofrekwencji trzeba dodatkowo wyjaśnić, czy celem jest niewydolny pień żylny kończyny dolnej, lokalna zmiana naczyniowa, czy inna patologia. Sama nazwa technologii nie określa wskazania ani poziomu dowodów. [11–14]
Ocena wyniku i dalsza kontrola
Wynik należy odnosić do zgłaszanych dolegliwości oraz obrazu klinicznego, a nie wyłącznie technicznego zamknięcia naczynia. Przy nawrocie potrzebna jest ponowna ocena przyczyny i przepływu żylnego, zamiast automatycznego powtarzania tej samej procedury. [4,7]
Opieka może wymagać współpracy ginekologa, chirurga naczyniowego lub angiologa oraz radiologa interwencyjnego. Leczenie powinno odpowiadać objawom i rozpoznanej patologii, ograniczając zarówno niedostateczną diagnostykę, jak i niepotrzebne interwencje. [2,3]
