Polska onkologia znajduje się dziś w okresie głębokiej przebudowy. Z jednej strony zwiększa się dostępność wysokospecjalistycznych procedur, rozwijają się wyspecjalizowane centra leczenia nowotworów, a system zaczyna coraz większą wagę przywiązywać do mierzalnych efektów terapii. Z drugiej: pacjenci nadal zderzają się z kolejkami, nierównym dostępem do specjalistów i różnicami pomiędzy poszczególnymi regionami oraz ośrodkami. Zdaniem prof. dr hab. n. med. Wojciecha Zegarskiego – konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej, jednym z kluczowych kierunków zmian powinna być dalsza koncentracja leczenia onkologicznego w jednostkach posiadających odpowiednie doświadczenie, kadrę i liczbę wykonywanych procedur.
Ocena stanu polskiej onkologii nie daje się sprowadzić do prostego stwierdzenia, że jest dobrze albo źle. Jak podkreśla prof. Zegarski, system znajduje się obecnie w okresie poważnych zmian i transformacji. Jednocześnie z roku na rok można obserwować systematyczną poprawę.
Nie jest ona jednak równomierna. Poziom organizacji diagnostyki i leczenia nadal zależy od miejsca, możliwości danego ośrodka, dostępności specjalistów, a także determinacji osób odpowiedzialnych za wdrażanie zmian. Narodowa Strategia Onkologiczna oraz Krajowa Sieć Onkologiczna stworzyły ramy umożliwiające porządkowanie systemu, ale samo przyjęcie rozwiązań organizacyjnych nie oznacza, że mogą one zostać wprowadzone jednocześnie i w jednakowym tempie w całym kraju, stąd bierze się znaczenie kolejnych programów pilotażowych oraz stopniowego budowania modelu opartego na specjalizacji i współpracy między ośrodkami.
W chirurgii onkologicznej, która pozostaje głównym obszarem działalności prof. Zegarskiego, szczególne znaczenie ma tworzenie jednostek specjalizujących się w leczeniu określonych grup pacjentów. Jest to – jego zdaniem – podstawowa droga do poprawy wyników terapii.
Efektywność leczenia onkologicznego powinna być oceniana nie przez liczbę wykonanych zabiegów, czy zastosowanych procedur. Ostatecznymi miernikami są wyniki odległe: przede wszystkim przeżycia pięcioletnie, ale także jakość życia pacjentów po zakończeniu terapii.
W ostatnich latach w Polsce powstały już ośrodki koncentrujące się między innymi na leczeniu raka piersi, raka jelita grubego czy raka tarczycy. Według Profesora doświadczenia tych jednostek pokazują, że specjalizacja i odpowiednia organizacja leczenia przekładają się na dobre wyniki kliniczne.
Jakość powinna decydować o miejscu leczenia
Jednym z najważniejszych elementów przebudowy systemu ma być coraz dokładniejsze monitorowanie efektów leczenia poszczególnych nowotworów w konkretnych szpitalach.
Dane raportowane przez placówki do Narodowego Funduszu Zdrowia mogą w przyszłości pozwolić na ocenę rzeczywistej jakości terapii oraz porównywanie efektów uzyskiwanych przez poszczególne ośrodki. Oznaczałoby to stopniowe odejście od modelu, w którym samo posiadanie określonego zakresu świadczeń jest wystarczającą podstawą do wykonywania skomplikowanego leczenia onkologicznego.
Prof. Zegarski wskazuje na rozwiązania funkcjonujące w innych systemach ochrony zdrowia, w których finansowanie określonych procedur jest uzależniane od osiągania przez ośrodek minimalnych progów jakościowych. Z tym podejściem ściśle wiąże się pojęcie high-volume hospital, czyli szpitala wykonującego dużą liczbę określonych procedur, oraz analogiczna zasada dotycząca doświadczenia konkretnego chirurga.
W onkologii liczba wykonywanych operacji nie jest wyłącznie wskaźnikiem aktywności ośrodka. Jest elementem budowania doświadczenia całego zespołu: chirurgów, anestezjologów, radiologów, patologów, onkologów klinicznych, radioterapeutów, personelu pielęgniarskiego i rehabilitantów.
Prof. Zegarski zwraca uwagę, że np. w przypadku raka jelita grubego istotne jest, aby chirurg wykonywał rocznie co najmniej kilkadziesiąt takich operacji. Podobną zasadę należy stosować w leczeniu raka piersi. Im większe i bardziej powtarzalne doświadczenie zespołu, tym większa szansa na uzyskanie dobrego rezultatu terapeutycznego.
Nie chodzi zatem oczywiście o centralizację dla samej centralizacji, lecz o zapewnienie pacjentowi możliwie największej szansy na skuteczne leczenie.
Najtrudniejsze operacje nie powinny być wykonywane wszędzie
Problem koncentracji świadczeń staje się szczególnie widoczny w przypadku nowotworów występujących rzadziej lub wymagających wyjątkowo skomplikowanego leczenia chirurgicznego.
Rak przełyku, nowotwory połączenia przełykowo-żołądkowego, rak trzustki, czy mięsaki wymagające resekcji wielonarządowych, należą do chorób, w których doświadczenie zespołu ma fundamentalne znaczenie.
Zdaniem prof. Zegarskiego w Polsce nie ma potrzeby, aby np. operacje raka przełyku wykonywano w dużej liczbie szpitali. Jeżeli w skali kraju liczba takich operacji wynosi około 500 rocznie, wystarczające byłoby stworzenie sieci około 10–15 ośrodków wysokospecjalistycznych. W przypadku raka trzustki – według przedstawionej przez profesora oceny – odpowiednia mogłaby być sieć licząca około 30 ośrodków.
Taki model pozwalałby zgromadzić przypadki w jednostkach, w których personel regularnie wykonuje najbardziej złożone procedury i posiada doświadczenie zarówno w samym zabiegu, jak i w leczeniu powikłań.
To szczególnie ważne, ponieważ nowoczesna chirurgia onkologiczna nie kończy się na technicznie prawidłowym przeprowadzeniu operacji. O powodzeniu leczenia decyduje również właściwa kwalifikacja pacjenta, diagnostyka przedoperacyjna, przygotowanie do zabiegu, opieka okołooperacyjna, leczenie powikłań, rehabilitacja oraz dalsza terapia systemowa lub radioterapia.
Im bardziej skomplikowany nowotwór, tym większe znaczenie ma funkcjonowanie całego wielodyscyplinarnego zespołu. Koncentracja takich przypadków w wyspecjalizowanych centrach pozwala budować doświadczenie, które trudno osiągnąć w placówce wykonującej pojedyncze operacje w ciągu roku.
Mięsaki jako przykład centralizacji
Jednym z przykładów wskazywanych przez prof. Zegarskiego jest leczenie mięsaków.
Są to nowotwory występujące stosunkowo rzadko, a część pacjentów wymaga bardzo rozległych, wielonarządowych operacji. Zdaniem Profesora w takich sytuacjach naturalnym rozwiązaniem jest kierowanie chorych do jednostki dysponującej największym doświadczeniem.
W Narodowym Instytucie Onkologii funkcjonuje wyspecjalizowany ośrodek leczenia mięsaków, do którego kierowani są pacjenci wymagający najbardziej skomplikowanych resekcji. To model, który może być zastosowany także w innych obszarach onkologii: określona liczba wyraźnie zdefiniowanych centrów, odpowiednio duża liczba przypadków, wyspecjalizowane zespoły i możliwość leczenia kompleksowego.
Tylko w takim modelu możliwe jest – według prof. Zegarskiego – uzyskiwanie powtarzalnych, dobrych rezultatów oraz stopniowe zbliżanie wyników polskich ośrodków do najlepszych wyników międzynarodowych.
Krajowa Sieć Onkologiczna i konsylia bez barier geograficznych
Centralizacja nie oznacza jednak, że każdy pacjent od początku do końca musi być leczony w największym centrum onkologicznym w kraju.
Jednym z założeń Krajowej Sieci Onkologicznej jest współpraca pomiędzy placówkami o różnym poziomie referencyjności. Mniejsze jednostki powinny mieć możliwość konsultowania przypadków z ośrodkami dysponującymi większym doświadczeniem.
Szczególne znaczenie mogą mieć w tym zakresie konsylia prowadzone zdalnie. Prof. Zegarski wskazuje, że takie rozwiązania są już wykorzystywane: lekarze z mniejszych ośrodków mogą połączyć się z zespołem jednostki wysokospecjalistycznej, aby wspólnie podjąć decyzję dotyczącą dalszego postępowania. W przypadku skomplikowanych nowotworów możliwość omówienia chorego przez multidyscyplinarny zespół doświadczonego centrum może decydować o wyborze właściwej sekwencji leczenia. Nie każdy pacjent wymaga przeniesienia do ośrodka o najwyższym poziomie referencyjności, każdy powinien jednak mieć możliwość skorzystania z wiedzy takiego ośrodka wówczas, gdy charakter choroby tego wymaga.
Karta DiLO nie rozwiązuje wszystkich problemów z dostępnością
Z perspektywy pacjentów jednym z najbardziej dotkliwych problemów pozostaje czas oczekiwania.
Rozwój procedur wysokospecjalistycznych nie zawsze idzie w parze z możliwością szybkiego skorzystania z nich. Nawet pacjent posiadający kartę DiLO może natrafić na ograniczenia organizacyjne wynikające z braku miejsca, personelu lub możliwości wykonania procedury w odpowiednim terminie.
Istotną częścią problemu pozostaje również wycena świadczeń. Zdarza się, że skomplikowany zabieg jest dla szpitala finansowo nieatrakcyjny, ponieważ jego wycena nie odpowiada rzeczywistym kosztom leczenia. Z punktu widzenia systemu może to prowadzić do niekorzystnej sytuacji: szpital dysponuje specjalistą i możliwościami wykonania procedury, ale jej realizacja jest ekonomicznie trudna. Zdaniem prof. Zegarskiego konieczne jest w takich przypadkach ponowne szacowanie wartości poszczególnych świadczeń.
W jego ocenie jednym z zadań konsultantów krajowych jest wskazywanie procedur wymagających ponownej oceny finansowej. W systemie mogą istnieć zarówno świadczenia niedoszacowane, jak i przeszacowane, dlatego jednym z rozwiązań powinno być racjonalne przesuwanie środków, fundamentalna zasada pozostaje jednak niezmienna: decyzja kliniczna nie powinna być podporządkowana kalkulacji ekonomicznej konkretnego zabiegu.
Jeżeli ośrodek dysponuje odpowiednimi specjalistami i możliwościami leczenia pacjenta, podstawowym zadaniem lekarza pozostaje leczenie. Kwestia właściwego finansowania świadczenia należy natomiast do organizatora systemu i zarządzających placówką.
Nie każde świadczenie wymaga hospitalizacji
Jednym ze sposobów bardziej racjonalnego wykorzystania ograniczonych środków może być przenoszenie części procedur ze szpitali do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
Jeżeli świadczenie może być bezpiecznie wykonane poza warunkami hospitalizacji, utrzymywanie go w modelu szpitalnym angażuje zasoby, które mogłyby zostać wykorzystane do finansowania bardziej skomplikowanych procedur, porządkowanie miejsca wykonywania świadczeń jest zatem kolejnym elementem szerszej reorganizacji systemu.
Celem powinno być kierowanie pacjenta do takiego segmentu ochrony zdrowia, który jest adekwatny do jego rzeczywistych potrzeb: procedury ambulatoryjne powinny pozostawać w ambulatoryjnej opiece, natomiast kosztowne i złożone leczenie wymagające zaplecza szpitalnego powinno być odpowiednio finansowane. W centrum tego modelu – jak podkreśla prof. Zegarski – musi zawsze znajdować się pacjent.
Kadry: obecny niedobór i przyszłe wyzwanie
Nie można mówić o stanie polskiej onkologii bez odniesienia się do dostępności personelu medycznego. Brak lekarzy pozostaje jednym z systemowych problemów ochrony zdrowia. Jednocześnie sytuacja może w kolejnych latach istotnie się zmienić.
Prof. Zegarski zwraca uwagę na szybki wzrost liczby uczelni prowadzących kształcenie medyczne. Jeszcze kilkanaście lat temu było ich kilkanaście, obecnie – według danych przytoczonych w rozmowie – liczba ta zbliża się do 50, w konsekwencji stopniowo zwiększa się także liczba absolwentów kierunku lekarskiego.
O ile w niedawnej przeszłości studia kończyło około 4 tys. młodych lekarzy rocznie, w następnych latach liczba ta może wzrastać kolejno do 6–7 tys., a następnie zbliżyć się do 10 tys.
Sam wzrost liczby absolwentów nie rozwiąże jednak automatycznie problemu niedoboru specjalistów. Przeciwnie: stworzy kolejne poważne wyzwanie organizacyjne.
System musi być przygotowany na zapewnienie odpowiedniej liczby miejsc specjalizacyjnych i rezydenckich, a także rzeczywistych możliwości szkolenia. Do prowadzenia specjalizacji potrzebni są doświadczeni lekarze, oddziały dysponujące odpowiednią liczbą pacjentów i procedur oraz właściwa relacja między liczbą szkolących a liczbą szkolonych. W specjalnościach zabiegowych ma to znaczenie szczególne, chirurga nie można bowiem wykształcić jedynie poprzez zajęcia teoretyczne. Jakość specjalizacji zależy od rzeczywistej ekspozycji na przypadki kliniczne i stopniowego zdobywania praktycznych umiejętności pod nadzorem doświadczonego specjalisty, co oznacza, że wzrost liczby przyszłych lekarzy musi zostać skoordynowany z możliwościami systemu specjalizacyjnego.
Kto szkoli lekarza i kto później korzysta z jego pracy?
Prof. Zegarski zwraca również uwagę na problem relacji pomiędzy publicznym finansowaniem kształcenia specjalistycznego a późniejszym miejscem wykonywania pracy przez lekarza.
Jeżeli specjalizacja finansowana jest ze środków publicznych, powstaje pytanie, czy lekarz po jej ukończeniu powinien mieć obowiązek przez określony czas pracować również w publicznym systemie ochrony zdrowia.
Profesor opowiada się za rozwiązaniem, w którym wykształcony za pieniądze podatników specjalista przez pewien okres pozostawałby dostępny również dla pacjentów leczonych w publicznych placówkach. Problem oczywiście nie dotyczy w jednakowym stopniu wszystkich specjalności. W zabiegowych przechodzenie bezpośrednio po zakończeniu szkolenia wyłącznie do sektora prywatnego występuje rzadziej, ale w niektórych obszarach może wpływać na dostępność kadr w publicznym systemie. Znów: dyskusja o liczbie lekarzy nie może więc ograniczać się do liczby wydawanych dyplomów, równie istotne jest pytanie, gdzie nowi specjaliści będą pracować, w jakich warunkach będą się szkolić i w jaki sposób ich rozmieszczenie odpowie na realne potrzeby zdrowotne społeczeństwa.
Dostępność specjalistów musi iść w parze z ich koncentracją
Na pierwszy rzut oka dwa postulaty mogą wydawać się sprzeczne.
Pacjenci potrzebują większej liczby specjalistów możliwie blisko miejsca zamieszkania, ale jednocześnie prof. Zegarski postuluje koncentrację leczenia w ograniczonej liczbie ośrodków.
W rzeczywistości są to dwa elementy tego samego modelu. Podstawowa diagnostyka, część konsultacji, kontrola po leczeniu i liczne procedury mogą być dostępne stosunkowo blisko pacjenta, operacje o najwyższym stopniu złożoności powinny być jednak wykonywane tam, gdzie istnieje odpowiednie doświadczenie.
Pacjent nie powinien być zmuszony do podróżowania setek kilometrów w celu wykonania każdej kontroli, jeżeli jednak wymaga operacji przełyku, trzustki czy rozległej resekcji wielonarządowej, skierowanie go do wyspecjalizowanego centrum może być działaniem zwiększającym szansę na skuteczne leczenie.
Warunkiem powodzenia takiego modelu jest dobrze funkcjonująca sieć: jasna ścieżka przekazywania pacjenta, szybkie konsylia, wymiana informacji medycznej oraz precyzyjnie określone kompetencje poszczególnych ośrodków.
Od liczby procedur do jakości leczenia
Jedna z najważniejszych zmian, jakie wyłaniają się z wypowiedzi prof. Zegarskiego, dotyczy sposobu myślenia o całym systemie.
Przez lata jednym z podstawowych problemów była sama dostępność procedur onkologicznych. Dziś coraz większego znaczenia nabiera pytanie nie tylko o to, czy pacjent może zostać poddany leczeniu, ale również gdzie powinno się ono odbyć i jakie efekty osiąga dany ośrodek. To zmiana jakościowa.
Jeżeli w przyszłości płatnik będzie dysponował wiarygodnymi informacjami o wynikach terapii poszczególnych nowotworów w konkretnych placówkach, możliwe stanie się bardziej świadome kontraktowanie świadczeń. Ośrodek leczniczy będzie musiał wówczas wykazać nie tylko, że dysponuje sprzętem i personelem, ale również że osiąga odpowiednie wyniki. Taki model premiuje doświadczenie, interdyscyplinarność i koncentrację przypadków.
W konsekwencji może też prowadzić do trudnych decyzji organizacyjnych. Nie każdy szpital będzie wykonywał wszystkie rodzaje operacji onkologicznych. Nie oznacza to jednak ograniczenia dostępu do leczenia. Jeżeli system zostanie prawidłowo zorganizowany, może oznaczać coś przeciwnego: większy dostęp do leczenia wykonywanego przez zespoły, które robią to często i dobrze.
Polska onkologia: kierunek jest właściwy, ale transformacja wymaga czasu
Obraz polskiej onkologii przedstawiony przez prof. Zegarskiego jest daleki zarówno od katastroficznej diagnozy, jak i od nieuzasadnionego optymizmu. System poprawia się, ale pozostaje bardzo zróżnicowany.
Powstają ośrodki wysokospecjalistyczne, rozwijane są mechanizmy współpracy w ramach Krajowej Sieci Onkologicznej, możliwe staje się prowadzenie zdalnych konsyliów, a w przyszłości coraz większą rolę powinny odgrywać mierzalne wyniki jakościowe poszczególnych placówek, jednocześnie nadal trzeba rozwiązać problemy finansowania niektórych procedur, kolejek, nierównomiernej dostępności specjalistów i właściwego rozmieszczenia świadczeń.
Szczególnie ważne będzie dalsze porządkowanie chirurgii onkologicznej. W przypadku procedur wymagających największego doświadczenia centralizacja wydaje się nie tyle jednym z możliwych rozwiązań, ile warunkiem osiągania wyników porównywalnych z najlepszymi systemami. Równolegle polska ochrona zdrowia musi przygotować się na istotny wzrost liczby absolwentów kierunku lekarskiego. O powodzeniu tej zmiany przesądzi jednak nie sama liczba młodych lekarzy, lecz jakość ich szkolenia specjalizacyjnego oraz stworzenie warunków, które pozwolą wykorzystać ich kompetencje w publicznym systemie.
Ostatecznym kryterium powinno być pytanie: w jaki sposób zorganizować diagnostykę i terapię, aby pacjent otrzymał możliwie szybko leczenie prowadzone przez najbardziej kompetentny zespół i dające największą szansę na dobry wynik kliniczny oraz zachowanie jakości życia.
Jeżeli transformacja polskiej onkologii będzie konsekwentnie zmierzała w tym kierunku, wzrost specjalizacji, koncentracja najbardziej wymagających procedur i rzeczywista ocena jakości leczenia mogą w kolejnych latach stać się jednym z najważniejszych etapów dojrzewania całego systemu.
