Pacjent z gotowym obrazem siebie. Chirurgia plastyczna w epoce generatywnej sztucznej inteligencji (dr n. med. Maciej Kuczyński).

Jeszcze do niedawna pacjent zgłaszający się do chirurga plastycznego przychodził przede wszystkim z wyobrażeniem. Czasem przynosił zdjęcie aktorki, modelki lub innej osoby, której nos, piersi czy proporcje twarzy wydawały mu się atrakcyjne. Dziś coraz częściej może przynieść coś znacznie bardziej sugestywnego: obraz samego siebie po hipotetycznej operacji. Narzędzia oparte na generatywnej sztucznej inteligencji pozwalają w ciągu kilku chwil stworzyć wizualizację „nowego” nosa, zmienionej sylwetki czy innych proporcji ciała. Problem zaczyna się wówczas, gdy atrakcyjna komputerowa projekcja zaczyna być traktowana przez pacjenta nie jako inspiracja, lecz jako obietnica wyniku.

Jak zauważa dr Maciej Kuczyński: podobne sytuacje przestają być w gabinetach chirurgów plastycznych czymś wyjątkowym. „To prawda, że coraz częściej spotykam się z taką sytuacją, nie tylko ja, ale i koledzy, gdzie pacjenci rzeczywiście przychodzą z pewnym gotowym pomysłem na wygląd swojego ciała” — mówi — „I to jest dobre i niedobre.”

W tym krótkim stwierdzeniu zawiera się jeden z najważniejszych nowych problemów współczesnej chirurgii estetycznej. Technologia może bowiem ułatwiać komunikację pomiędzy lekarzem i pacjentem, ale jednocześnie potrafi stworzyć oczekiwania, których chirurgia nie jest w stanie spełnić.

Od wyobrażenia do „gotowego projektu”

Oczekiwania dotyczące wyglądu mają szczególnie duże znaczenie w między innymi plastyce nosa oraz operacjach piersi. Dziś osoba rozważająca taki zabieg nie musi już jedynie zastanawiać się, jak mogłaby wyglądać po operacji. Może poprosić system generatywnej sztucznej inteligencji o stworzenie takiego obrazu, a następnie pokazać go chirurgowi jako wzorzec oczekiwanego rezultatu. Ale dla lekarza jest to sytuacja niejednoznaczna.

Z jednej strony taka wizualizacja przekazuje bardzo dużo informacji. Pacjent nie musi opisywać słowami, czy chciałby nos bardziej prosty, subtelniejszy, krótszy, czy też zależy mu na określonych proporcjach. Pokazując wygenerowany obraz, komunikuje swoje preferencje estetyczne w sposób natychmiastowy. Dr Kuczyński podkreśla właśnie ten pozytywny aspekt nowych technologii: „Dobre jest to dlatego, że mamy wskazówki, co się pacjentowi podoba. I to jest dla nas po prostu jakiś kierunek, w którym będziemy szli i będziemy starali się osiągnąć rezultat, który jest podobny do tego, który pacjent ma przedstawiony właśnie przy pomocy tej sztucznej inteligencji.”

Obraz wygenerowany przez algorytm może więc pełnić funkcję podobną do fotografii referencyjnej. Nie mówi chirurgowi: „tak ma wyglądać efekt operacji”, ale może powiedzieć: „w tym kierunku estetycznym chciałby zmierzać pacjent”.

Ta różnica jest fundamentalna.

Niebezpieczna granica pomiędzy inspiracją a obietnicą

Problem zaczyna się wtedy, gdy pacjent przestaje traktować wygenerowany obraz jako ilustrację swoich preferencji, a zaczyna postrzegać go jako realistyczną wizualizację przyszłego efektu zabiegu.

Dr Kuczyński określa taką sytuację bardzo jednoznacznie: „Jesteśmy w pewnym świecie ułudy. To jest ułuda, to jest po prostu sztucznie wykreowana rzeczywistość i to jest wyidealizowane. To jest po prostu taki wishful thinking”. Generatywny algorytm może stworzyć obraz zgodny z poleceniem użytkownika, ale nie zoperuje człowieka. Nie musi uwzględniać biologicznych ograniczeń tkanek, gojenia ani indywidualnej anatomii. Może zatem bez żadnego problemu zaproponować wizualnie atrakcyjną zmianę, która na ekranie telefonu wygląda naturalnie, lecz w realnym organizmie byłaby niemożliwa lub nieosiągalna w stopniu przedstawionym na obrazie.

Dla chirurga istotnym wyzwaniem jest dodatkowo to, że pacjent może się z takim wizerunkiem emocjonalnie związać jeszcze przed konsultacją: „Pacjent przywiązuje się już do takiego obrazu. Jeżeli wynik zabiegu nie będzie się zgadzał z tym obrazem, jest dosyć mocno rozczarowany” — zauważa dr Kuczyński.

I właśnie w tym momencie problem technologiczny staje się problemem klinicznym i komunikacyjnym. Pacjent przychodzący z utrwaloną wizją efektu zabiegu może bowiem nie pytać już lekarza, jaki rezultat jest możliwy. Może oczekiwać odpowiedzi na inne pytanie: czy chirurg potrafi odtworzyć dokładnie to, co znajduje się na ekranie?

Dla lekarza nie może być to jednak właściwy sposób kwalifikacji do operacji.

Konsultacja jako konfrontacja projektu z anatomią

Według dr. Kuczyńskiego jednym z najważniejszych zadań chirurga podczas konsultacji jest bardzo wyraźne oddzielenie tego, czego pacjent chce, od tego, co w konkretnym przypadku można rzeczywiście osiągnąć: „Naszą rolą podczas konsultacji jest to, żeby starannie, bardzo starannie przeanalizować, co jest możliwe, a co jest niemożliwe.” — podkreśla chirurg.

Nie chodzi zatem o automatyczne odrzucenie wizualizacji dostarczonej przez pacjenta. Przeciwnie — może ona być początkiem wartościowej rozmowy. Lekarz otrzymuje informację o preferencjach estetycznych osoby, która zgłasza się na konsultację. Następnie jednak musi przełożyć abstrakcyjny projekt na warunki biologiczne konkretnego człowieka.

Pierwszym punktem odniesienia nie może być grafika. Musi nim być anatomia.

„Musimy brać pod uwagę przede wszystkim anatomię pacjenta.” — mówi dr Kuczyński — „My musimy zwrócić uwagę pacjentowi czy pacjentce, że nie wszystko jest lub będzie tak, jak przedstawi to sztuczna inteligencja.”

To pozornie oczywiste stwierdzenie nabiera szczególnego znaczenia właśnie w czasach obrazów generowanych cyfrowo. Algorytm może dowolnie modelować kontur nosa, jego szerokość czy projekcję. Chirurg pracuje na określonej strukturze anatomicznej, której właściwości są indywidualne.

Dr Kuczyński zwraca uwagę między innymi na skórę: „Skóra może być grubsza. Może być cieńsza i jej właściwości są indywidualne dla każdego człowieka. Kości, tkanka podskórna, wszystko to, co składa się na te elementy anatomii, ma istotną rolę.”

Właśnie takie elementy sprawiają, że identyczny „projekt estetyczny” nie może zostać w prosty sposób przeniesiony na każdego pacjenta. Ta sama koncepcja zmiany wyglądu może mieć inne ograniczenia u różnych osób, ponieważ chirurg nie pracuje na cyfrowym modelu, lecz na żywych tkankach o określonej budowie.

„To nie jest tak, że my sobie to narysujemy i to tak będzie”

W rozmowie z naszą redakcją dr Kuczyński formułuje zdanie, które dobrze oddaje istotę konfliktu pomiędzy możliwościami cyfrowej wizualizacji a rzeczywistą chirurgią: „To nie jest tak, że my sobie to narysujemy i to tak będzie”. Dla pacjenta obraz ma niezwykłą siłę przekonywania. Realistycznie wyglądająca fotografia może sugerować, że przedstawiona na niej zmiana jest równie realna jak sam obraz, tymczasem pomiędzy wizualizacją a rezultatem operacji istnieje zasadnicza różnica.

W środowisku cyfrowym wygląd można zmienić niemal bez ograniczeń. W chirurgii każda zmiana musi zostać wykonana w granicach wynikających z anatomii pacjenta. Lekarz musi więc pełnić również rolę osoby, która tłumaczy różnicę pomiędzy możliwością przedstawienia czegoś a możliwością wykonania tego w rzeczywistości.

Dr Kuczyński posługuje się w tym miejscu bardzo obrazową analogią remontową: „Jeżeli ktoś remontował kuchnię, to może wie. Architekt może sobie narysować wszystko. A przychodzi stolarz i mówi: „Proszę pana, tego się nie da zrobić”. Porównanie może wydawać się przewrotne, ale trafnie opisuje nową sytuację lekarza. Generatywna sztuczna inteligencja staje się w pewnym sensie projektantem: potrafi przedstawić niezwykle atrakcyjną koncepcję efektu. Chirurg pozostaje jednak wykonawcą pracującym w realnym materiale. I to właśnie wykonawca musi ostatecznie powiedzieć, które elementy projektu da się zrealizować: „My jesteśmy takim stolarzem, który mówi: nie wszystko da się w tym projekcie wykonać” — podsumowuje dr Kuczyński.

Chirurg nie powinien kopiować obrazu

Z perspektywy praktyki chirurgicznej najważniejszą konsekwencją pojawienia się generowanych wizualizacji wydaje się więc zmiana charakteru konsultacji. Pacjent może wejść do gabinetu z niezwykle szczegółową odpowiedzią na pytanie: „jak chciałbym wyglądać?”. Zadaniem chirurga pozostaje natomiast odpowiedź na zupełnie inne pytania: co z tej wizji jest możliwe, które elementy można potraktować jako kierunek, a które trzeba odrzucić. To nie jest semantyczna różnica. Od tego zależy późniejsze zadowolenie pacjenta.

Jeżeli wygenerowany obraz zostanie potraktowany jak gwarantowany punkt docelowy, niemal każda różnica pomiędzy nim a wynikiem operacji może zostać uznana za niepowodzenie. Jeżeli jednak lekarz już podczas konsultacji wyjaśni, że fotografia przedstawia przede wszystkim preferencję estetyczną, możliwe staje się ustalenie realistycznego celu. W tej koncepcji obraz AI ma być pomocą w rozmowie, a nie kontraktem na określony rezultat.

Dr Kuczyński wyraźnie rozdziela te dwa znaczenia. Z jednej strony przyznaje, że zdjęcie może dawać chirurgowi cenne wskazówki dotyczące tego, „co się pacjentowi podoba”. Z drugiej — podkreśla, że samo istnienie takiej wizualizacji nie oznacza, iż przedstawiony rezultat da się odtworzyć.

Nowy rodzaj oczekiwań pacjentów

Generatywna sztuczna inteligencja nie stworzyła więc problemu oczekiwań w chirurgii plastycznej. Nadała mu nową formę.

Kiedy pacjent jedynie wyobrażał sobie efekt operacji, lekarz mógł tę wizję stosunkowo łatwo poddać dyskusji. Gdy pacjent przynosi realistycznie wyglądające zdjęcie własnej twarzy lub ciała po hipotetycznej zmianie, obraz zaczyna działać jak dowód: „skoro można pokazać mnie w taki sposób, to być może można mnie również w taki sposób zoperować”.

„Jest dokładnie odwrotnie” – mówi dr Kuczyński – „Możliwość wygenerowania obrazu nigdy nie jest równoznaczna z możliwością wykonania zabiegu prowadzącego do przedstawionego rezultatu. Cyfrowy wizerunek można potraktować jako deklarację preferencji, ale każda decyzja operacyjna musi zostać ponownie oceniona w realiach konkretnej anatomii.”

Taka rozmowa wymaga od lekarza nie tylko kompetencji technicznych. Wymaga również umiejętności zarządzania oczekiwaniami. Najtrudniejsze „nie” pada jeszcze przed operacją. W chirurgii plastycznej sukcesu nie można rozpatrywać wyłącznie jako technicznie prawidłowo wykonanego zabiegu. Jeżeli pacjent spodziewa się rezultatu niemożliwego do uzyskania, nawet prawidłowa operacja może pozostawić go z poczuciem rozczarowania, dlatego jednym z najważniejszych momentów procesu leczenia staje się konsultacja przedoperacyjna. To właśnie wtedy lekarz powinien ocenić, które elementy oczekiwanego wyglądu są realistyczne, a których nie należy przedstawiać pacjentowi jako osiągalnego celu.

Szczególnie istotne staje się to wtedy, gdy pacjent wielokrotnie oglądał już swoją wygenerowaną wersję. Jak podkreśla dr Kuczyński, człowiek potrafi przywiązać się do takiego wizerunku. W efekcie chirurg nie rozmawia już wyłącznie o życzeniu pacjenta, ale o obrazie, który w jego świadomości mógł zacząć funkcjonować jako planowany efekt końcowy. Z tego powodu pierwszym zadaniem chirurga nie jest obiecywanie maksymalnego podobieństwa do cyfrowej wizualizacji. Jest nim uczciwe wyznaczenie granic.

AI jako narzędzie komunikacji, nie wyrocznia

Jak ujmuje to dr Kuczyński, lekarz może próbować zmierzać w kierunku rezultatu „podobnego do tego, który pacjent ma przedstawiony przy pomocy tej sztucznej inteligencji”. Słowo „podobnego” jest tu kluczowe. Chirurgia może uwzględniać preferencję przedstawioną na obrazie, ale wynik – znów: musi pozostać podporządkowany anatomii. Medycyna pozostaje po stronie rzeczywistości

Popularność generatywnej sztucznej inteligencji sprawia, że chirurdzy plastyczni prawdopodobnie coraz częściej będą spotykać w gabinetach pacjentów, którzy wcześniej „zobaczyli” swój przyszły wygląd na ekranie. Z punktu widzenia pacjenta jest to oczywiście niezwykle kuszące: Możliwość zobaczenia własnej twarzy z innym nosem, czy własnego ciała po hipotetycznej zmianie, pozwala nadać bardzo konkretną formę marzeniu o operacji. Dla lekarza ten sam obraz oznacza jednak konieczność wykonania dodatkowej pracy: rozdzielenia estetycznego życzenia od biologicznej możliwości.

Dlatego zasadnicza odpowiedź chirurgów na wygenerowane fotografie nie powinna sprowadzać się ani do ich odrzucania, ani do obietnicy ich odtworzenia. Powinna polegać na wykorzystaniu ich jako punktu wyjścia do rozmowy. Dr Kuczyński ujmuje tę rolę jednoznacznie: chirurg musi „bardzo starannie przeanalizować, co jest możliwe, a co jest niemożliwe”.

To, być może, najważniejsza zasada chirurgii estetycznej w epoce obrazów generowanych przez sztuczną inteligencję. Najważniejszym narzędziem lekarza pozostaje nie generator obrazów, ale dobrze przeprowadzona konsultacja. A czasem jej najważniejszym rezultatem jest jasne stwierdzenie, że choć komputer potrafił coś narysować, „nie wszystko da się w tym projekcie wykonać”.