Ginekologia funkcjonalna coraz częściej koncentruje się nie tylko na leczeniu chorób zagrażających zdrowiu, ale również na terapii dolegliwości istotnie obniżających jakość życia, komfort codziennego funkcjonowania, aktywność seksualną oraz dobrostan psychiczny kobiet. Do najczęstszych problemów zgłaszanych w praktyce klinicznej należą zespół menopauzy moczowo-płciowej, wysiłkowe nietrzymanie moczu oraz zespół luźnej pochwy.
Rozwój ginekologii funkcjonalnej i regeneracyjnej w ostatnich latach doprowadził do wzrostu zainteresowania metodami małoinwazyjnymi, których celem jest poprawa jakości życia kobiet z objawami zespołu menopauzy moczowo-płciowej, zespołu luźnej pochwy oraz wysiłkowego nietrzymania moczu. Tradycyjne postępowanie obejmuje leczenie hormonalne, preparaty miejscowe, fizjoterapię dna miednicy oraz leczenie operacyjne. U części pacjentek istnieje jednak potrzeba zastosowania metod wspomagających lub alternatywnych, szczególnie w przypadku przeciwwskazań do hormonoterapii, braku akceptacji leczenia hormonalnego albo współistnienia objawów związanych z przebudową tkanki łącznej i struktur podporowych pochwy.
Jedną z technologii rozwijanych w tym obszarze są mikroogniskowane ultradźwięki, określane w piśmiennictwie jako MFU lub, w szerszym ujęciu technologicznym, HIFU. Mechanizm działania polega na precyzyjnym ogniskowaniu energii ultradźwiękowej w określonej głębokości tkanki, co prowadzi do powstawania punktów koagulacji termicznej, inicjujących przebudowę kolagenu, neokolagenezę oraz poprawę właściwości biomechanicznych ściany pochwy. W odróżnieniu od części technologii laserowych, energia ultradźwiękowa może oddziaływać na głębsze warstwy tkanek, co teoretycznie uzasadnia jej zastosowanie nie tylko w objawach atrofii, ale również w zaburzeniach wynikających z osłabienia struktur podporowych.
Dostępne dane kliniczne wskazują na potencjalną skuteczność i korzystny profil bezpieczeństwa MFU/HIFU w leczeniu wybranych pacjentek z GSM, vaginal laxity oraz łagodnym lub umiarkowanym wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Obecny poziom dowodów pozostaje jednak ograniczony, a metoda wymaga dalszej oceny w randomizowanych badaniach kontrolowanych z dłuższym okresem obserwacji.
Zespół menopauzy moczowo-płciowej, dawniej określany przede wszystkim jako atrofia urogenitalna lub vulvovaginal atrophy, obejmuje złożony zespół objawów związanych z niedoborem estrogenów. Dotyczą one zarówno sromu i pochwy, jak również dolnych dróg moczowych. Pacjentki zgłaszają suchość, pieczenie, świąd, dyspareunię, mikrourazy, nawracające zakażenia układu moczowego, częstomocz oraz parcia naglące. W przeciwieństwie do objawów wazomotorycznych menopauzy, GSM ma zwykle charakter przewlekły i postępujący.
Wysiłkowe nietrzymanie moczu jest związane głównie z niewydolnością struktur podporowych cewki moczowej i szyi pęcherza. Objawy pojawiają się podczas wzrostu ciśnienia śródbrzusznego, między innymi przy kaszlu, kichaniu, śmiechu, bieganiu lub wysiłku fizycznym. Zespół luźnej pochwy dotyczy natomiast subiektywnie odczuwanej utraty napięcia pochwy, najczęściej po porodach drogami natury, w okresie okołomenopauzalnym lub wraz z procesem starzenia tkanek.
Przez wiele lat podstawę leczenia stanowiły farmakoterapia, miejscowa estrogenoterapia, preparaty nawilżające, fizjoterapia uroginekologiczna oraz chirurgia rekonstrukcyjna. W ostatniej dekadzie wzrosło zainteresowanie technologiami energetycznymi, takimi jak lasery frakcyjne CO₂, Er, radiofrekwencja oraz ogniskowane ultradźwięki. Ich wspólnym celem jest indukcja kontrolowanej odpowiedzi termicznej i regeneracyjnej w tkankach, jednak różnią się głębokością penetracji, profilem działania biologicznego oraz poziomem dostępnych dowodów klinicznych.
Uzasadnienie zastosowania MFU/HIFU w ginekologii funkcjonalnej
Większość dotychczas stosowanych technologii energetycznych w ginekologii działa przede wszystkim na poziomie błony śluzowej pochwy i blaszki właściwej. Ma to znaczenie w leczeniu objawów atrofii, takich jak suchość, ścieńczenie nabłonka, pogorszenie trofiki i podatność na mikrourazy. Nie wszystkie problemy funkcjonalne kobiet wynikają jednak wyłącznie ze zmian powierzchownych.
Utrata napięcia pochwy, pogorszenie funkcji podporowej przedniej ściany pochwy, wysiłkowe nietrzymanie moczu oraz część objawów związanych z osłabieniem dna miednicy są konsekwencją przebudowy głębiej położonych struktur: tkanki łącznej, powięzi pochwowej, tkanek okołocewkowych oraz więzadeł i powięzi dna miednicy. Z tego względu technologia zdolna do precyzyjnego dostarczenia energii na głębokość kilku milimetrów pod powierzchnię błony śluzowej może mieć potencjalne znaczenie kliniczne.
Mikroogniskowane ultradźwięki umożliwiają ogniskowanie energii w określonych punktach tkanki. W miejscu koncentracji fali ultradźwiękowej dochodzi do gwałtownego wzrostu temperatury i powstania mikroskopijnych punktów koagulacji termicznej. Zmiany te inicjują kaskadę procesów naprawczych bez konieczności nacinania tkanek i bez ablacji powierzchni nabłonka.
Mechanizm działania mikroogniskowanych ultradźwięków
MFU/HIFU wykorzystuje energię ultradźwiękową skupioną w precyzyjnie określonym ognisku. W miejscu ogniskowania dochodzi do wzrostu temperatury, zwykle przekraczającego 60°C, co prowadzi do powstawania punktów koagulacji termicznej. Ich rozmiar jest mikroskopijny, a rozmieszczenie zależy od parametrów zabiegu, rodzaju głowicy, głębokości ogniskowania oraz ustawień energii.
Biologiczne następstwa działania MFU/HIFU obejmują kilka etapów. Pierwszym jest natychmiastowe obkurczenie istniejących włókien kolagenowych. Zjawisko to może odpowiadać za wczesne odczucie poprawy napięcia tkanek. Kolejnym etapem jest aktywacja fibroblastów i neokolageneza, czyli synteza nowych włókien kolagenu typu I i III. Proces ten zachodzi stopniowo i może trwać wiele tygodni lub miesięcy po zabiegu.
Dodatkowo obserwuje się przebudowę macierzy pozakomórkowej, zmianę organizacji włókien kolagenowych, poprawę elastyczności tkanek oraz potencjalną poprawę mikrokrążenia. W przypadku zastosowań dopochwowych istotne jest to, że powierzchnia błony śluzowej pozostaje zwykle nienaruszona, a energia jest deponowana w wybranej głębokości ściany pochwy lub tkanek przyległych.
Warto podkreślić, że w piśmiennictwie terminy HIFU i MFU bywają używane niejednoznacznie. HIFU w klasycznym rozumieniu jest technologią wysokiej intensywności stosowaną między innymi do ablacji tkanek, natomiast MFU odnosi się do mikroogniskowanej energii ultradźwiękowej stosowanej w niższych energiach, głównie w celu indukcji kontrolowanej przebudowy termicznej. W kontekście procedur dopochwowych bardziej precyzyjnym określeniem bywa MFU, jednak w praktyce klinicznej i marketingowej często funkcjonuje szerszy termin HIFU.
Porównanie z laserami CO₂, Er i radiofrekwencją
Lasery CO₂ oraz Er wykazują największe działanie na poziomie nabłonka pochwy i blaszki właściwej. Poprzez kontrolowany efekt ablacyjny lub nieablacyjny mogą wpływać na trofikę, nawilżenie, pH, elastyczność oraz objawy atrofii. Są szczególnie interesujące w leczeniu objawów GSM, zwłaszcza u pacjentek z dominującą suchością, dyspareunią i cechami ścieńczenia nabłonka.
Radiofrekwencja działa poprzez ogrzewanie tkanek prądem o wysokiej częstotliwości. W zależności od technologii może wywoływać bardziej rozproszony efekt termiczny, prowadzący do obkurczenia włókien kolagenowych i stymulacji procesów regeneracyjnych. Głębokość działania RF zależy od rodzaju urządzenia, układu elektrod i parametrów zabiegu.
MFU/HIFU różni się od tych technologii możliwością precyzyjnego ogniskowania energii na określonej głębokości. W praktyce może to oznaczać potencjalnie większy wpływ na tkanki podporowe pochwy, powięź pochwową, okolice okołocewkowe oraz elementy dna miednicy. Z tego powodu technologia ta wydaje się szczególnie interesująca w leczeniu zespołu luźnej pochwy oraz łagodnych i umiarkowanych postaci wysiłkowego nietrzymania moczu.
Nie oznacza to jednak, że MFU/HIFU należy traktować jako metodę nadrzędną wobec laserów lub radiofrekwencji. Każda z technologii ma odmienny profil działania i potencjalnie inne miejsce w terapii. Dobór metody powinien wynikać z dominujących objawów, badania ginekologicznego, wywiadu położniczego, chorób współistniejących, oczekiwań pacjentki oraz dostępności metod o udokumentowanej skuteczności.
MFU/HIFU w leczeniu zespołu menopauzy moczowo-płciowej
GSM jest zespołem objawów wynikających z niedoboru estrogenów i obejmujących zarówno narządy płciowe, jak i dolne drogi moczowe. Niedobór estrogenów prowadzi do ścieńczenia nabłonka pochwy, zmniejszenia zawartości glikogenu, wzrostu pH, zaburzenia mikrobiomu, spadku ukrwienia, pogorszenia elastyczności oraz zmniejszenia ilości kolagenu w tkankach.
Złotym standardem leczenia GSM pozostają preparaty miejscowe, zwłaszcza estrogenoterapia dopochwowa, a także środki nawilżające i lubrykanty. U części pacjentek leczenie hormonalne jest jednak przeciwwskazane, nietolerowane albo nieakceptowane. Dotyczy to między innymi kobiet po leczeniu niektórych nowotworów hormonozależnych, pacjentek obawiających się hormonoterapii lub poszukujących metod wspomagających.
MFU/HIFU nie powinno być traktowane jako rutynowy zamiennik leczenia hormonalnego. Może natomiast stanowić metodę wspomagającą u odpowiednio zakwalifikowanych pacjentek, zwłaszcza gdy objawom atrofii towarzyszy utrata elastyczności tkanek, pogorszenie komfortu współżycia lub objawy vaginal laxity. Potencjalny efekt terapeutyczny obejmuje poprawę mikrokrążenia, stymulację fibroblastów, zwiększenie syntezy kolagenu, poprawę elastyczności ściany pochwy oraz korzystny wpływ na wybrane parametry jakości życia.
Jednym z pierwszych badań klinicznych dotyczących zastosowania MFU w tej grupie pacjentek była moja współautorska publikacja. Ocenialiśmy skuteczność i bezpieczeństwo terapii mikroogniskowanymi ultradźwiękami u kobiet z atrofią urogenitalną i zespołem luźnej pochwy. W badaniu zastosowano urządzenie Ultravera by Hironic, wykonując dwa zabiegi w odstępie sześciu tygodni. Efekty oceniano między innymi z użyciem Vaginal Laxity Questionnaire, Vaginal Health Index oraz Female Sexual Function Index. Zaobserwowano poprawę ocenianych parametrów, a w badanej grupie nie odnotowano istotnych działań niepożądanych. Należy jednak podkreślić ograniczenia badania: niewielką liczebność grupy, brak randomizacji, brak grupy kontrolnej oraz relatywnie krótki okres obserwacji.
MFU/HIFU w leczeniu zespołu luźnej pochwy
Zespół luźnej pochwy jest problemem zgłaszanym przez coraz większą liczbę pacjentek, choć nadal pozostaje pojęciem w dużej mierze subiektywnym i trudnym do jednoznacznej standaryzacji. Najczęściej występuje po porodach drogami natury, w okresie pomenopauzalnym oraz wraz z procesem starzenia tkanek. Pacjentki opisują go jako utratę napięcia pochwy, zmniejszenie doznań seksualnych, pogorszenie jakości współżycia lub uczucie rozluźnienia.
Patofizjologia tego problemu obejmuje rozciągnięcie i przebudowę tkanki łącznej, zmiany w obrębie kolagenu, osłabienie struktur podporowych oraz możliwe uszkodzenia mięśni dna miednicy. W przypadku istotnych zaburzeń statyki narządów miednicy lub zaawansowanego defektu anatomicznego leczenie powinno być prowadzone zgodnie z zasadami uroginelogii, z uwzględnieniem fizjoterapii i metod operacyjnych.
MFU/HIFU może mieć zastosowanie u pacjentek z łagodnym lub umiarkowanym nasileniem objawów, u których dominują dolegliwości funkcjonalne bez zaawansowanego obniżenia narządów miednicy. Mechanizm działania polegający na obkurczeniu włókien kolagenowych i indukcji neokolagenezy może poprawiać właściwości biomechaniczne ściany pochwy. Potencjalnym efektem klinicznym jest poprawa napięcia tkanek, komfortu współżycia i subiektywnej satysfakcji seksualnej.
Należy jednak zachować ostrożność w formułowaniu obietnic terapeutycznych. Obecne dane są obiecujące, ale nadal ograniczone. W praktyce klinicznej kluczowe znaczenie ma właściwa kwalifikacja pacjentki, wykluczenie zaburzeń statyki wymagających odrębnego postępowania oraz omówienie realistycznych efektów terapii.
MFU/HIFU w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu
Wysiłkowe nietrzymanie moczu jest jedną z najczęstszych postaci nietrzymania moczu u kobiet. Przyczyną objawów jest niewydolność mechanizmów zamykających cewkę moczową oraz osłabienie struktur podporowych szyi pęcherza i przedniej ściany pochwy. Problem ten nie dotyczy wyłącznie nabłonka pochwy, lecz głębiej położonych struktur tkanki łącznej, powięzi endopelwicznej i tkanek okołocewkowych.
Z tego względu MFU/HIFU budzi zainteresowanie jako metoda potencjalnie oddziałująca na struktury istotne dla stabilizacji cewki moczowej. Poprzez termiczną przebudowę kolagenu i poprawę gęstości tkanki łącznej może dochodzić do zwiększenia napięcia tkanek okołocewkowych i poprawy podparcia cewki podczas wzrostu ciśnienia śródbrzusznego.
Największych potencjalnych korzyści można oczekiwać u pacjentek z łagodnym lub umiarkowanym SUI, szczególnie gdy współistnieją objawy vaginal laxity lub GSM. W zaawansowanych przypadkach wysiłkowego nietrzymania moczu MFU/HIFU nie powinno być traktowane jako alternatywa dla leczenia operacyjnego o ustalonej skuteczności. Może natomiast stanowić element leczenia skojarzonego, obejmującego edukację, redukcję czynników ryzyka, fizjoterapię mięśni dna miednicy oraz indywidualnie dobrane postępowanie zabiegowe.
Dane kliniczne dotyczące zastosowania MFU/HIFU w SUI są nadal ograniczone. Dostępne publikacje sugerują możliwość poprawy objawów u części pacjentek, jednak konieczne są dalsze badania z grupą kontrolną, standaryzowanymi kryteriami kwalifikacji, obiektywną oceną urodynamiczną oraz długoterminową obserwacją.
Bezpieczeństwo i kwalifikacja pacjentek
Dotychczasowe obserwacje wskazują na korzystny profil bezpieczeństwa MFU/HIFU, pod warunkiem właściwej kwalifikacji pacjentki i wykonywania zabiegu przez przeszkolony personel medyczny. Najczęściej opisywane objawy niepożądane mają charakter przemijający i obejmują dyskomfort, uczucie ciepła, niewielką bolesność, przejściowe zwiększenie wydzieliny pochwowej lub krótkotrwałe podrażnienie.
Przed kwalifikacją do zabiegu konieczne jest przeprowadzenie pełnego wywiadu, badania ginekologicznego oraz oceny wskazań i przeciwwskazań. Należy wykluczyć aktywne infekcje pochwy i sromu, nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych wymagające diagnostyki, zmiany podejrzane onkologicznie, ciążę oraz inne stany, w których procedury energetyczne mogą być niewskazane. U pacjentek z objawami nietrzymania moczu istotne jest ustalenie typu nietrzymania, nasilenia objawów oraz obecności komponenty parć naglących.
Pacjentka powinna otrzymać rzetelną informację, że MFU/HIFU jest metodą małoinwazyjną, ale nie jest leczeniem pierwszego wyboru we wszystkich wskazaniach. W GSM podstawą terapii pozostają metody o lepiej udokumentowanej skuteczności, w tym leczenie miejscowe. W SUI leczenie powinno być stopniowane, a w przypadkach zaawansowanych należy rozważyć standardowe procedury uroginelogiczne.
Technologie energetyczne w ginekologii funkcjonalnej rozwijają się dynamicznie, ale ich miejsce w standardach leczenia nadal wymaga precyzyjnego określenia. MFU/HIFU wyróżnia się możliwością ogniskowania energii w głębiej położonych warstwach tkanek, co stanowi racjonalne uzasadnienie dla zastosowania w problemach związanych z przebudową kolagenu i osłabieniem struktur podporowych.
Najbardziej przekonującym kierunkiem badań wydaje się ocena skuteczności tej technologii u pacjentek z vaginal laxity oraz łagodnym lub umiarkowanym wysiłkowym nietrzymaniem moczu. W GSM metoda może mieć znaczenie wspomagające, szczególnie u kobiet, które nie mogą lub nie chcą stosować leczenia hormonalnego. Należy jednak unikać przedstawiania jej jako równoważnej alternatywy dla terapii o ugruntowanej skuteczności.
Najważniejsze ograniczenia aktualnego piśmiennictwa obejmują małe liczebności badanych grup, brak randomizacji, brak procedur pozorowanych, heterogeniczność protokołów zabiegowych, różnice w stosowanych urządzeniach oraz ograniczoną długość obserwacji. Problemem pozostaje także niejednolite nazewnictwo, w którym terminy HIFU i MFU bywają stosowane zamiennie, mimo że nie zawsze odnoszą się do identycznych parametrów energii i efektu biologicznego.
Z punktu widzenia praktyki klinicznej MFU/HIFU należy traktować jako obiecującą metodę regeneracyjną, której zastosowanie powinno być oparte na indywidualnej kwalifikacji, świadomej zgodzie pacjentki i realistycznym omówieniu spodziewanych efektów. Konieczne są dalsze badania porównujące MFU/HIFU z laseroterapią, radiofrekwencją, fizjoterapią oraz standardowymi metodami leczenia zachowawczego i operacyjnego.
autor tekstu:
dr n. med. Piotr Kolczewski – ginekolog plastyczny. Absolwent Pomorskiej Akademii Medycznej, prezes/wiceprezes (2017-2023) Polskiego Towarzystwa Ginekologii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej. Ordynator oddziału Oddziału Ginekologii i Położnictwa 109 szpitala Wojskowego w Szczecinie w latach 2010-2014. W latach 2014-2019 asystent oddziału Ginekologii Operacyjnej i Onkologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego.
Od ponad 20 lat zajmuje się leczeniem operacyjnym w zakresie szeroko pojętej ginekologii operacyjnej. Od wielu lat prowadzi szkolenia w zakresie uroginekologii i ginekologii plastycznej jak również jest czynnym uczestnikiem międzynarodowych konferencji.
Jest członkiem międzynarodowych towarzystw naukowych tematycznie związanych z operacjami rekonstrukcyjnymi i plastycznymi w ginekologii i uroginekologii ( IUGA, ICS, ESAG,PTGPiR ).
Tłumacz i redaktor naczelny polskiego wydania książki Michaela Goodmana: „Female Cosmetic and Reconstructive Gynecology” („Ginekologia Plastyczna – Chirurgia Narządów Intymnych Kobiety”) PZWL 2018.
Redaktor naukowy i autor podręcznika „Ginekologia Plastyczna – Techniki Małoinwazyjne” PZWL 2018.
Redaktor Naukowy kwartalnika „Ginekologia Plastyczna i Rekonstrukcyjna”
Aktualna aktywność naukowa obejmuje: wpływ Energy Based Devices na ścianę pochwy i skórę sromu, zastosowanie osocza bogatopłytkowego i fibryny bogatopłytkowej u kobiet z Female sexual disfunction.
- 1991 Staż podyplomowy Pomorska Akademia Medyczna ( PAM)
- 1991 Asystent w Zakładzie Patomorfologii PAM
- 1998 Specjalista Ginekologii i Położnictwa Szpital Szczecin Zdroje
- 1998 Nagroda okręgowej Izby Lekarskiej w Szczecinie za egzamin specialicyjny zdany z wyróżnieniem
- 1998 Prywatna praktyka ginekologiczna KOLMED
- 2005 Obrona rozprawy doktorskiej „ Polimorfizmy genetyczne w Nadciśnieniu Ciążowym”
- 2004 Asystent i Zastępca ordynatora w 109 Szpitalu Wojskowym w Szczecinie
- 2010 – 2014 Ordynator Oddziału Ginekologii i Położnictwa w 109 Szpitalu Wojskowym w Szczecinie
- 2012 Prywatna praktyka dedykowana ginekologii plastycznej i rekonstrukcyjnej ESTHEGYN
- 2014 – 2019 Asystent w klinice Ginekologii Operacyjnej i Onkologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego
- 2014 – 2018 Konsultant w Klinice Chirurgii Plastycznej w Szczecinie Artmedicalcenter
- 2017 Wiceprezes Polskiego Towarzystwa Ginekologii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej
- 2017 Konsultant w klinice MEDIFEM Warszawa
- 2018 Konsultant w klinice DOM LEKARSKI Szczecin
