TMS, ból neuroplastyczny a vulvodynia i vestibulodynia

Przewlekły ból sromu i przedsionka pochwy należy do najbardziej obciążających problemów bólowych w ginekologii. U części pacjentek badania nie wykazują infekcji, wyraźnej dermatozy ani jednej uchwytnej przyczyny strukturalnej, a mimo to ból pozostaje realny, przewlekły i wpływa na współżycie, relacje, aktywność zawodową oraz poczucie bezpieczeństwa. W takich sytuacjach coraz większe znaczenie ma spojrzenie na vulvodynię i vestibulodynię nie tylko przez pryzmat tkanek, lecz także przez pryzmat mechanizmów bólu przewlekłego, sensytyzacji ośrodkowej i bólu neuroplastycznego.

Czym są vulvodynia i vestibulodynia

Zgodnie z terminologią ISSVD vulvodynia to ból sromu utrzymujący się co najmniej 3 miesiące, bez jednej jednoznacznej przyczyny możliwej do wskazania w badaniu klinicznym, choć z możliwymi czynnikami towarzyszącymi. Vestibulodynia jest najczęściej postacią zlokalizowaną do przedsionka pochwy i często ma charakter prowokowany dotykiem, penetracją, badaniem ginekologicznym lub współżyciem. Już sama definicja sugeruje, że nie jest to jedna prosta choroba, lecz zespół bólu przewlekłego o złożonej patofizjologii.

Dlaczego samo myślenie miejscowe nie zawsze wystarcza

U części pacjentek leczenie miejscowe jest konieczne i skuteczne, szczególnie gdy ból ma czytelne tło zapalne, infekcyjne, dermatologiczne lub hormonalne. Jednak u innej grupy kobiet ból utrzymuje się mimo wielu terapii, a z czasem staje się bardziej reaktywny, nadwrażliwy i mniej proporcjonalny do bodźca. Właśnie w tej grupie warto rozważyć, czy dominującym mechanizmem nie jest już utrwalony ból przewlekły, w którym układ nerwowy działa w trybie zwiększonej czujności i alarmu.

Gdzie mieści się koncepcja TMS lub bólu neuroplastycznego

W języku medycznym częściej mówi się dziś o central sensitization, nociplastic pain albo przewlekłym bólu neuroplastycznym niż o samym TMS. Wspólny rdzeń tych pojęć jest jednak podobny: układ nerwowy uczy się bólu, wzmacnia jego sygnał i podtrzymuje go poprzez mechanizmy nadwrażliwości, lęku, unikania i stałej koncentracji na objawach. W tym ujęciu ból jest w pełni realny, ale nie musi oznaczać trwającego uszkodzenia tkanek. To bardzo ważne w rozmowie z pacjentką, ponieważ pomaga odejść od uproszczonego myślenia: jeśli boli, to musi nadal istnieć aktywna szkoda miejscowa.

Co wiemy o sensytyzacji w vestibulodynii

Prace przeglądowe i badania kliniczne wskazują, że u części kobiet z vestibulodynią występują cechy sensytyzacji ośrodkowej. Oznacza to zwiększoną reaktywność układu nerwowego na bodźce bólowe, zarówno miejscowo w obrębie przedsionka pochwy, jak i szerzej, w postaci obniżonego progu bólu, większej reaktywności na stres i częstszego współwystępowania innych zespołów bólu przewlekłego. W praktyce klinicznej takie pacjentki często relacjonują, że ból narasta pod wpływem stresu, lęku, napięcia lub kolejnych nieudanych prób leczenia, a badanie bywa nieproporcjonalnie bolesne względem obrazu tkanek.

Rola mięśni dna miednicy, lęku i reakcji ochronnej

U wielu pacjentek z prowokowaną vestibulodynią współwystępuje nadaktywność mięśni dna miednicy. Nie jest to wyłącznie problem mięśniowy. Ból prowokuje odruch ochronny, napięcie zwiększa drażliwość tkanek, a to nasila ból przy dotyku, tamponie, współżyciu lub badaniu ginekologicznym. Dodatkowo lęk przed bólem i przewidywanie bólu wzmacniają cały układ alarmowy. W ten sposób tworzy się błędne koło: ból – napięcie – lęk – unikanie – jeszcze większa nadwrażliwość.

Czy to znaczy, że ból jest „z głowy”

Nie. Takie uproszczenie jest nieprawdziwe i szkodliwe. Ból w vulvodynii i vestibulodynii jest realny. Jednak u części pacjentek jego głównym mechanizmem staje się nie tyle aktywna patologia miejscowa, ile utrwalony stan nadwrażliwości układu nerwowego. To nie odbiera pacjentce wiarygodności. Przeciwnie, pomaga zrozumieć, dlaczego ból może utrzymywać się miesiącami lub latami mimo leczenia skierowanego wyłącznie na tkanki.

Kiedy podejście TMS / neuroplastyczne bywa szczególnie przydatne

Takie spojrzenie jest szczególnie użyteczne wtedy, gdy ból trwa długo mimo leczenia miejscowego, wyniki badań nie pokazują jednej wyraźnej przyczyny, objawy nasilają się przy stresie i napięciu, współwystępują inne zespoły bólu przewlekłego, a pacjentka zaczyna bać się dotyku, badania, współżycia albo samej okolicy bólowej. Wtedy myślenie wyłącznie „tkankowe” bywa zbyt wąskie i może utrwalać błędne koło przewlekłego bólu.

Jak wygląda leczenie w takim modelu

Najlepsze efekty daje zwykle podejście wielodyscyplinarne. Obejmuje ono dokładną diagnostykę różnicową, edukację pacjentki o mechanizmach bólu przewlekłego, terapię mięśni dna miednicy, pracę z lękiem przed bólem i unikaniem, stopniowe odczulanie okolicy bólowej oraz – w wybranych przypadkach – wsparcie psychologiczne lub terapię ukierunkowaną na pain reprocessing i mechanizmy mind-body. W tym modelu nie neguje się roli tkanek, lecz poszerza perspektywę o układ nerwowy, reakcję ochronną organizmu i znaczenie przewlekłego stresu.

Co daje pacjentce zrozumienie mechanizmu bólu

Dla wielu kobiet punktem zwrotnym nie jest od razu całkowite ustąpienie bólu, ale zrozumienie, że ból jest realny, a jednocześnie odwracalny i nie musi oznaczać stałego uszkodzenia. Taka zmiana narracji zmniejsza lęk, zwiększa poczucie wpływu i ułatwia zaangażowanie w terapię. W przewlekłym bólu właśnie to bywa momentem, od którego zaczyna się poprawa.

Wnioski praktyczne

Nie każda vulvodynia jest TMS i nie każda vestibulodynia jest wyłącznie bólem neuroplastycznym. Jednak u części pacjentek to właśnie sensytyzacja ośrodkowa, nadreaktywność układu nerwowego, nadaktywność dna miednicy i utrwalone mechanizmy ochronne stają się głównym czynnikiem podtrzymującym objawy. Dlatego nowoczesne leczenie powinno obejmować nie tylko „miejsce bólu”, lecz cały system bólowy: tkanki, mięśnie, układ nerwowy, emocje, stres i wzorce unikania. Takie szerokie spojrzenie pozwala lepiej tłumaczyć objawy i daje pacjentce realną szansę na odzyskanie funkcji oraz jakości życia.

Piśmiennictwo (PubMed)

1. Bornstein J, Goldstein AT, Stockdale CK, et al. 2015 ISSVD, ISSWSH, and IPPS Consensus Terminology and Classification of Persistent Vulvar Pain and Vulvodynia. J Sex Med. 2016;13(4):607–612. PMID: 27045260.
2. Rubal C, Nunns D, Goetsch M, et al. Managing Vulvodynia with Central Sensitization: Challenges and Strategies. J Clin Med. 2023;12(13):4300. PMID available via PubMed Central article PMC10253424.
3. Henzell H, Berzins K, Pukall C, et al. Provoked vestibulodynia: current perspectives. Int J Womens Health. 2017;9:631–642. PMID: 28979150.
4. Govind V, Krapf JM, Mitchell L, et al. Exploring Pain-Related Anxiety and Depression in Female Patients With Provoked Vulvodynia With Associated Overactive Pelvic Floor Muscle Dysfunction. Sex Med. 2020;8(3):517–524. PMID: 32591220.
5. Morin M, Carroll MS, Bergeron S. Systematic Review of the Effectiveness of Physical Therapy Modalities in Women With Provoked Vestibulodynia. Sex Med Rev. 2017;5(3):295–322. PMID: 28501235.
6. Goldfinger C, Pukall CF, Gentilcore-Saulnier E, McLean L, Chamberlain S. A prospective study of pelvic floor physical therapy: pain and psychosexual outcomes in provoked vestibulodynia. J Sex Med. 2009;6(7):1955–1968. PMID: 19453890.
7. ACOG Committee Opinion No. 673. Persistent Vulvar Pain. Obstet Gynecol. 2016;128(4):e78–e84. PMID references available in PubMed-linked guidance.

autor tekstu:

dr n. med. Piotr Kolczewski – ginekolog plastyczny. Absolwent Pomorskiej Akademii Medycznej, prezes/wiceprezes (2017-2023)  Polskiego Towarzystwa Ginekologii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej. Ordynator oddziału Oddziału Ginekologii i Położnictwa 109 szpitala Wojskowego w Szczecinie w latach 2010-2014. W  latach 2014-2019 asystent  oddziału Ginekologii Operacyjnej i Onkologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego.

Od ponad 20 lat zajmuje się leczeniem operacyjnym w zakresie szeroko pojętej ginekologii operacyjnej. Od wielu lat prowadzi szkolenia w zakresie uroginekologii i ginekologii plastycznej jak również jest czynnym uczestnikiem międzynarodowych konferencji.

Jest członkiem międzynarodowych towarzystw naukowych tematycznie związanych z operacjami rekonstrukcyjnymi i plastycznymi w ginekologii i uroginekologii (  IUGA, ICS, ESAG,PTGPiR ).

Tłumacz i redaktor naczelny polskiego wydania książki Michaela Goodmana: „Female Cosmetic and Reconstructive Gynecology” („Ginekologia Plastyczna – Chirurgia Narządów Intymnych Kobiety”) PZWL 2018.

Redaktor naukowy i autor podręcznika „Ginekologia Plastyczna – Techniki Małoinwazyjne” PZWL 2018.
Redaktor Naukowy kwartalnika „Ginekologia Plastyczna i Rekonstrukcyjna”

Aktualna  aktywność naukowa  obejmuje:  wpływ  Energy Based  Devices na ścianę  pochwy i skórę  sromu, zastosowanie  osocza  bogatopłytkowego i fibryny bogatopłytkowej u kobiet  z Female  sexual disfunction.

• 1991 Staż podyplomowy Pomorska Akademia  Medyczna ( PAM)
• 1991 Asystent  w Zakładzie Patomorfologii PAM
• 1998 Specjalista Ginekologii i Położnictwa Szpital Szczecin Zdroje
• 1998 Nagroda okręgowej Izby Lekarskiej w Szczecinie za egzamin specialicyjny zdany  z wyróżnieniem
• 1998 Prywatna praktyka ginekologiczna KOLMED
• 2005 Obrona rozprawy doktorskiej „ Polimorfizmy genetyczne w Nadciśnieniu Ciążowym”
• 2004 Asystent i Zastępca ordynatora  w 109 Szpitalu Wojskowym w Szczecinie
• 2010 – 2014 Ordynator Oddziału Ginekologii i Położnictwa  w 109 Szpitalu Wojskowym w Szczecinie
• 2012 Prywatna praktyka  dedykowana ginekologii plastycznej i rekonstrukcyjnej ESTHEGYN
• 2014 – 2019 Asystent w klinice  Ginekologii Operacyjnej i Onkologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego
• 2014 – 2018 Konsultant w Klinice Chirurgii Plastycznej w Szczecinie Artmedicalcenter
• 2017 Wiceprezes Polskiego Towarzystwa Ginekologii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej
• 2017 Konsultant w klinice MEDIFEM Warszawa
• 2018 Konsultant w klinice DOM LEKARSKI Szczecin