Art. 53 ust. 1 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty stanowi, że lekarz wykonujący indywidualną praktykę lekarską, indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską oraz praktykę w miejscu wezwania może zatrudniać osoby niebędące lekarzami do wykonywania „czynności pomocniczych (współpracy)”. Ustawa nie zawiera jednak legalnej definicji tego pojęcia, dlatego jego znaczenie trzeba odczytywać systemowo — na tle innych przepisów regulujących udzielanie świadczeń zdrowotnych, dokumentację medyczną i zakres czynności, które mogą być wykonywane z upoważnienia lekarza.
Punkt wyjścia: co ustawodawca naprawdę dopuścił
Przepis art. 53 ust. 1 daje lekarzowi prowadzącemu indywidualną praktykę prawo do zatrudniania osób niebędących lekarzami, ale tylko do czynności pomocniczych. Jednocześnie ustawa o działalności leczniczej wyraźnie rozróżnia praktykę zawodową od podmiotu leczniczego i wskazuje, że wykonywanie zawodu w ramach praktyki zawodowej nie jest prowadzeniem podmiotu leczniczego. To ważne, bo pokazuje, że indywidualna praktyka nie ma służyć budowaniu wieloosobowej struktury udzielającej świadczeń jak przychodnia, lecz wykonywaniu zawodu przez konkretnego lekarza, wyłącznie przy wsparciu personelu pomocniczego.
Jak rozumieć „czynności pomocnicze”
Najbezpieczniej przyjąć, że czynności pomocnicze to takie działania, które:
- pozostają funkcjonalnie związane z udzielaniem świadczenia zdrowotnego lub organizacją tej pracy,
- nie stanowią samodzielnego wykonywania zawodu lekarza,
- nie polegają na podejmowaniu decyzji diagnostycznych lub terapeutycznych,
- nie zastępują osobistego działania lekarza tam, gdzie przepisy wymagają jego udziału,
- mogą być wykonywane na polecenie, pod nadzorem albo w ramach organizacyjnego wsparcia procesu leczenia.
Innymi słowy: są to czynności „wokół” świadczenia zdrowotnego albo technicznie wspierające jego udzielenie, ale nie będące samym świadczeniem zdrowotnym zastrzeżonym dla lekarza. Taki kierunek interpretacji potwierdza systemowo art. 24 ust. 2 pkt 2 ustawy o prawach pacjenta, który dopuszcza dostęp do dokumentacji medycznej także dla „innych osób wykonujących czynności pomocnicze przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych”, a także przepis o upoważnianiu określonych osób do wystawiania recept, skierowań czy wpisów w Karcie Szczepień w imieniu lekarza. Skoro ustawodawca wiąże te osoby z dokumentacją i techniczną obsługą procesu leczenia, to traktuje je jako personel wspierający, a nie jako osoby samodzielnie udzielające świadczeń zamiast lekarza.
Co mieści się w pojęciu czynności pomocniczych
Do czynności pomocniczych w indywidualnej praktyce lekarskiej można co do zasady zaliczyć:
- rejestrację pacjentów, umawianie wizyt, prowadzenie kalendarza i kontakt organizacyjny z pacjentem,
- obsługę sekretariatu i recepcji,
- przygotowanie gabinetu do przyjęcia pacjenta,
- przygotowanie narzędzi, materiałów i stanowiska pracy,
- asystowanie techniczne przy badaniu lub zabiegu, o ile nie oznacza to samodzielnego udzielania świadczenia zdrowotnego,
- prowadzenie dokumentacji, wprowadzanie danych do systemu, skanowanie, archiwizację i obsługę EDM w zakresie dopuszczonym przepisami i upoważnieniem,
- czynności administracyjne związane z rozliczeniami, sprawozdawczością, zamówieniami, gospodarką materiałową czy obsługą sprzętu,
- czynności techniczne związane z utrzymaniem systemów teleinformatycznych i bezpieczeństwem przetwarzania danych medycznych.
W praktyce więc do tej kategorii należą przede wszystkim: rejestratorka medyczna, sekretarka medyczna, asystentka medyczna, pomoc administracyjna, personel techniczny, a w określonych realiach również osoby asystujące przy procedurach, jeżeli ich rola pozostaje pomocnicza.
Dokumentacja medyczna jako ważna wskazówka interpretacyjna
Bardzo istotne jest to, że ustawa o prawach pacjenta dopuszcza przetwarzanie dokumentacji medycznej nie tylko przez osoby wykonujące zawód medyczny, ale również przez inne osoby wykonujące czynności pomocnicze przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych. To znaczy, że ustawodawca zakłada udział takich osób w legalnym i zorganizowanym procesie obsługi pacjenta, również tam, gdzie dochodzi do kontaktu z danymi medycznymi. Nie oznacza to jednak prawa do samodzielnego podejmowania decyzji medycznych — jedynie udział w procesie w zakresie pomocniczym i po odpowiednim upoważnieniu. Oznacza to np., że rejestratorka wykonuje czynność techniczną polegającą na prowadzeniu kalendarza wizyt, w żadnym przypadku nie jest natomiast upoważniona do podejmowania decyzji o tym, czy na podstawie zgłoszonych dolegliwości (np. w podmiocie POZ) wizyta lekarska ma nastąpić w dniu zgłoszenia, czy w terminie późniejszym. Taką decyzję lekarz podejmuje wyłącznie osobiście, a co do zasady w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia pacjenta konsultacja lekarza POZ powinna być udzielana w dniu zgłoszenia.
Asystent medyczny jako modelowy przykład czynności pomocniczych
Najbardziej praktycznym przykładem są dziś czynności wykonywane przez asystenta medycznego. Przepisy pozwalają lekarzowi upoważnić określone osoby do wystawiania w jego imieniu recept, zleceń na zaopatrzenie, zleceń naprawy, skierowań oraz do dokonywania wpisów w Karcie Szczepień. System Rejestru Asystentów Medycznych służy właśnie nadawaniu takich uprawnień osobom innym niż lekarz, lekarz dentysta i felczer. To pokazuje, że „czynności pomocnicze” mogą obejmować formalno-techniczne sporządzanie dokumentów medycznych w imieniu lekarza, ale nie przenoszą na asystenta kompetencji do decydowania o rozpoznaniu, ordynacji czy kwalifikacji medycznej.
W tym sensie czynność pomocnicza może być bardzo blisko rdzenia procesu medycznego, ale nadal nie może wejść w sferę zastrzeżoną dla lekarza. Asystent może technicznie wystawić dokument w systemie, jeżeli działa w granicach udzielonego upoważnienia; nie może jednak samodzielnie zdecydować, jaki lek włączyć, jakie rozpoznanie postawić albo czy pacjent powinien zostać skierowany na konkretne leczenie.
Czego nie należy uznawać za czynności pomocnicze
Poza zakresem art. 53 ust. 1 pozostają czynności stanowiące wykonywanie zawodu lekarza, czyli w szczególności:
- badanie pacjenta w celu postawienia rozpoznania,
- samodzielna ocena stanu zdrowia,
- podejmowanie decyzji diagnostycznych i terapeutycznych,
- ordynowanie leczenia jako decyzja medyczna,
- kwalifikacja do zabiegu, szczepienia lub określonej procedury,
- wydawanie opinii i orzeczeń, jeżeli przepisy wymagają działania lekarza,
- udzielanie świadczeń zdrowotnych zastrzeżonych dla lekarza.
Granica jest więc taka: pomocnik może wspierać proces, przygotowywać dane, obsługiwać system, organizować pracę i wykonywać działania techniczne, ale nie może wejść w rolę lekarza jako osoby odpowiedzialnej za rozpoznanie, leczenie i decyzję kliniczną. Dotyczy to nie tylko procesu leczenia chorób, ale także np. medycyny estetyczno-naprawczej.
Problem praktyczny: nie zawsze granica jest oczywista
W praktyce najwięcej wątpliwości pojawia się tam, gdzie inne przepisy przyznają określonym zawodom medycznym własne kompetencje. Naczelna Izba Lekarska zwraca uwagę, że art. 53 jest w obecnym brzmieniu niespójny, ponieważ ograniczenie do czynności pomocniczych może kolidować z zakresem uprawnień niektórych zawodów, np. w stomatologii. To cenna uwaga interpretacyjna: sam art. 53 nie powinien być czytany w oderwaniu od przepisów szczególnych regulujących uprawnienia innych osób wykonujących zawody medyczne.
Oznacza to, że gdy dana osoba ma własne ustawowe kompetencje zawodowe (w przypadku medycyny estetyczno-naprawczej należy pamiętać, że kompetencje zawodowe co do zasady określa ustawa, nie istnieje zaś w obrocie prawnym Ustawa o zawodzie kosmetologa), trzeba osobno ocenić także, czy w danej formule organizacyjnej może je wykonywać w ramach współpracy z lekarzem prowadzącym IPL. Samo pojęcie „czynności pomocniczych” nie obejmuje więc automatycznie wszystkich czynności, które taka osoba może wykonywać na podstawie odrębnych regulacji.
Najbezpieczniejszy test praktyczny
Przy ocenie, czy dana czynność jest pomocnicza, warto zadać pięć pytań:
- Czy bez tej czynności lekarz nadal samodzielnie podejmuje decyzję medyczną?
- Czy osoba wykonująca czynność nie diagnozuje i nie leczy samodzielnie?
- Czy działanie ma charakter organizacyjny, techniczny, dokumentacyjny albo asystencki?
- Czy czynność może być wykonana na podstawie polecenia, procedury lub upoważnienia lekarza?
- Czy odpowiedzialność za decyzję kliniczną pozostaje po stronie lekarza?
Jeżeli odpowiedź na te pytania jest twierdząca, istnieją mocne argumenty, by uznać daną czynność za pomocniczą. Jeżeli natomiast dana osoba samodzielnie rozpoznaje, kwalifikuje, ordynuje lub decyduje o leczeniu, przestajemy mówić o czynności pomocniczej.
„Czynności pomocnicze” z art. 53 ust. 1 należy rozumieć jako czynności wspierające udzielanie świadczeń zdrowotnych i organizację pracy lekarza, lecz nienależące do istoty wykonywania zawodu lekarza. Obejmują one przede wszystkim obsługę administracyjną, rejestracyjną, dokumentacyjną, techniczną i asystencką, a także niektóre formalne działania wykonywane z upoważnienia lekarza, takie jak techniczne wystawienie dokumentów w systemie teleinformatycznym. Nie obejmują natomiast samodzielnego badania, diagnozowania, ordynowania leczenia ani innych czynności zastrzeżonych dla lekarza.
Podstawy prawne
- 53 ust. 1 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty.
- 41a tej ustawy – upoważnienie osób wykonujących czynności pomocnicze do wystawiania określonych dokumentów w imieniu lekarza.
- 24 ust. 2 pkt 2 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
- 5 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej.
- Stanowisko informacyjne NIL dotyczące art. 53 i jego praktyka
