Leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu (SUI) ostrzykiwaniem okołocewkowym/cewkowym

Wysiłkowe nietrzymanie moczu (stress urinary incontinence, SUI) wynika z niewydolności mechanizmu zamknięcia cewki moczowej i/lub nadmiernej ruchomości cewki. Po leczeniu zachowawczym (ćwiczenia dna miednicy, redukcja masy ciała, modyfikacja czynników ryzyka) kolejnym etapem u części pacjentek jest leczenie zabiegowe. Urethral bulking (ostrzykiwanie podśluzówkowe cewki) stanowi opcję o mniejszej inwazyjności – szczególnie atrakcyjną u pacjentek z przeciwwskazaniami do operacji, z wysokim ryzykiem powikłań, z preferencją minimalnej interwencji lub w wybranych wskazaniach takich jak dominująca niewydolność zwieracza (ISD) oraz leczenie nawrotów po operacji. Niemałą grupę pacjentek stanowia panie, które obawiają się leczenia operacyjnego i dla nich ta nieinwazyjna i bezpieczna metoda może być optymalna.

W przeglądach i zaleceniach klinicznych podkreśla się, że bulking może być dobrą opcją dla wybranych pacjentek, ale przeciętnie jest mniej skuteczny od procedur operacyjnych, a trwałość efektu bywa ograniczona, co przekłada się na potrzebę re-iniekcji po około 1,5-2 latach.

Preparaty do ostrzykiwań: przegląd i różnice materiałowe

W praktyce klinicznej stosuje się kilka klas środków wypełniających (bulking agents):

• PAHG (polyacrylamide hydrogel; np. Bulkamid) – hydrożel niecząsteczkowy, „non‑particulate”, z dobrą tolerancją tkankową w wielu seriach klinicznych- w Polsce aktualnie firma się wycofała
• Silikon (polydimethylsiloxane; np. Macroplastique) – cząsteczkowy (particulate) środek z danymi 2‑letnimi i dłuższymi w populacji z ISD.
• Węglowe mikrocząstki / inne historyczne środki (np. Durasphere) oraz kolagen – dziś rzadziej (trwałość/profil powikłań).
• PCL (polycaprolactone) w nośniku CMC – koncepcja bioresorbowalna i „biostymulująca” (neokolageneza), reprezentowana przez Urolon.

Przeglądy materiałów wskazują, że profil bezpieczeństwa i rodzaj powikłań zależą m.in. od tego, czy preparat jest cząsteczkowy (particulate) czy niecząsteczkowy (non‑particulate), a także od właściwości biologicznych i integracji z tkanką.

PCL (Urolon): mechanizm działania i racjonalne oczekiwania

Polycaprolactone (PCL) jest biodegradowalnym poliestrem o wolniejszej degradacji niż np. PLA/PGA; w medycynie stosowany jest w implantach i wypełniaczach. W literaturze dotyczącej PCL‑fillerów opisywany jest mechanizm „kolagenostymulacji”: mikrosfery PCL w nośniku żelowym zapewniają efekt objętościowy, a następnie stymulują tworzenie rusztowania kolagenowego, co może przedłużać efekt kliniczny.

W kontekście SUI Urolon opisywany jest jako bioresorbowalny implant do podśluzówkowej implantacji w obrębie cewki. Należy jednak uczciwie podkreślić, że baza dowodowa dla PCL‑bulking w SUI jest mniejsza niż dla najbardziej rozpowszechnionych środków (np. PAHG czy silikon). Część danych jest dostępna jako publikacje w czasopismach regionalnych i/lub materiały kongresowe, a nie zawsze jako prace indeksowane w PubMed. To ma znaczenie przy formułowaniu oczekiwań co do „długoterminowej trwałości”.

Jak wygląda zabieg ostrzykiwania cewki? (procedura krok po kroku)

Poniżej schemat praktyczny stosowany w większości ośrodków (modyfikowany zależnie od preparatu i techniki):

1. Kwalifikacja: potwierdzenie typu nietrzymania (SUI vs MUI), ocena stopnia, wykluczenie aktywnej infekcji, ocena zalegania po mikcji, omówienie alternatyw.
2. Przygotowanie: często znieczulenie miejscowe (żel z lidokainą) ± sedacja; protokoły antybiotykowe zależą od ośrodka.
3. Dostęp: najczęściej transurethral ( przedcewkowy) pod kontrolą endoskopu; rzadziej paraurethral/periurethral.
4. Iniekcje podśluzówkowe: depozyty w kilku punktach (np. 2/4/8/10 lub 3/6/9 o’clock) w dystalnej/środkowej cewce – celem jest poprawa koaptacji światła.
5. Ocena po zabiegu: test mikcji, kontrola zalegania; zwykle wypis tego samego dnia.
6. Zalecenia: nawodnienie, krótka obserwacja dyzurii/krwiomoczu, unikanie intensywnego wysiłku przez kilka dni; kontrola po 4–12 tyg.

W praktyce klinicznej największą zaletą bulkingu jest „logistyka”: zabieg ambulatoryjny, brak nacięć, krótsza rekonwalescencja oraz możliwość powtórzenia w razie niewystarczającego efektu.

Skuteczność i trwałość efektu: czego oczekiwać długoterminowo?

Metaanalizy i przeglądy wskazują, że bulking agents poprawiają objawy i jakość życia, ale odsetek pełnego wyleczenia jest przeciętnie niższy niż po operacjach przeciwko SUI. Jednocześnie procedury te charakteryzują się niską częstością ciężkich powikłań, a powtórne iniekcje są częste i stanowią element strategii terapeutycznej.

Dane 2‑letnie dla części preparatów (np. silikon/Macroplastique) wykazują utrzymanie poprawy u znaczącej części pacjentek, zwłaszcza w populacji z ISD. W badaniach obserwacyjnych u pacjentek po niepowodzeniu leczenia operacyjnego bulking może być skuteczny i bezpieczny w horyzoncie co najmniej 3 lat, choć efektywność zależy od fenotypu (np. współistniejąca nadreaktywność).

W przypadku PCL/Urolon doniesienia wskazują na poprawę kliniczną u pacjentek z łagodnym‑umiarkowanym SUI i akceptowalny profil bezpieczeństwa, jednak potrzebne są większe, niezależne badania porównawcze i dłuższe follow‑up w publikacjach indeksowanych w PubMed, aby precyzyjnie oszacować trwałość efektu i odsetek re‑iniekcji. W aktualnych doniesieniach opisywana jest efektywność leczenia utrzymująca się po 12 cach 87% i po 24 miesiącach 70 %

Porównanie z leczeniem operacyjnym: taśmy podcewkowe (MUS) i inne procedury

Mid‑urethral slings (MUS) pozostają w wielu wytycznych i przeglądach procedurą o wysokiej skuteczności w SUI, z wysokimi odsetkami poprawy/wyleczenia. Z perspektywy pacjentki jest to jednak zabieg bardziej inwazyjny, zwykle szpitalny (często jednodniowy), obarczony specyficznym spektrum powikłań.

Powikłania specyficzne dla leczenia operacyjnego (szczególnie slingów/siatek) obejmują m.in.:

• erozję/ekspozycję taśmy w pochwie lub drogach moczowych,
• przewlekły ból miednicy, dyspareunię,
• zaburzenia mikcji (retencję, przeszkodę podpęcherzową), konieczność nacięcia/rewizji taśmy,
• de novo urgency/OAB lub nasilenie parć naglących,
• rzadziej: powikłania krwotoczne i urazy pęcherza/cewki w trakcie operacji.

W tym kontekście bulking agents bywają przedstawiane jako „intermediate option”: mniejsza skuteczność niż MUS, ale zwykle niższy ciężar powikłań i szybszy powrót do aktywności. Dla części pacjentek (np. z chorobami współistniejącymi, po powikłaniach po siatce, preferujących minimalną interwencję) ta relacja korzyści do ryzyka jest kluczowa.

Ostrożność wobec taśm/siatek w UK i USA: kontekst regulacyjny i komunikacja z pacjentką

W Wielkiej Brytanii w 2018 r. ogłoszono „pause” na użycie dopochwowych implantów z siatki w leczeniu SUI (w odpowiedzi na doniesienia o ciężkich powikłaniach i rekomendacje niezależnego przeglądu bezpieczeństwa). W praktyce przełożyło się to na bardziej restrykcyjną kwalifikację, koncentrację zabiegów w wybranych ośrodkach i nacisk na pełną informację pacjentki.

W USA FDA rozróżnia siatki dopochwowe do leczenia POP (część wycofana z rynku) od siatek stosowanych w MUS dla SUI; jednocześnie FDA podkreśla konieczność świadomej zgody, omawiania ryzyk i monitorowania długoterminowego, a dla mini‑slingów wymagała badań z długim follow‑up.

W praktyce oznacza to potrzebę bardzo ostrożnej narracji: MUS może być bardzo skuteczny, ale wymaga precyzyjnej kwalifikacji, doświadczonego operatora i uczciwego omówienia powikłań. Urethral bulking jest alternatywą mniej inwazyjną, szczególnie w łagodnym‑umiarkowanym SUI i/lub przy wysokiej awersji do ryzyka związanego z implantem siatkowym.

Kogo kwalifikować do ostrzykiwań? (praktyczne wskazówki)

• łagodne do umiarkowanego SUI (gdy pacjentka preferuje małoinwazyjność),
• dominująca niewydolność zwieracza (ISD) i/lub pacjentki po niepowodzeniu wcześniejszej operacji SUI,
• przeciwwskazania do znieczulenia/operacji lub wysokie ryzyko powikłań,
• istotna obawa przed implantem siatkowym – po rzetelnym omówieniu alternatyw.

W przypadku ciężkiego SUI, dużej hipermobilności i sytuacji, gdzie priorytetem jest maksymalny odsetek „cure”, leczenie operacyjne pozostaje zwykle bardziej adekwatne – o ile pacjentka akceptuje jego profil ryzyka.

Piśmiennictwo (PubMed / źródła regulacyjne) – styl Vancouver

1. Sikora M, et al. Current Treatment of Stress Urinary Incontinence by Bulking Agents and Laser Therapy. 2024. (PMC10932143).
2. Fleischmann N, et al. Urethral Bulking. Clinical Practice Statement. 2024. PubMed PMID: 39051928.
3. Carlson K, et al. 2024 Canadian Urological Association guideline (SUI). 2024. (PMC11034962).
4. Chapple C, et al. Particulate Versus Non‑Particulate Bulking Agents in Female SUI. 2019. (PMC6858835).
5. Matsuoka PK, et al. The efficacy and safety of urethral injection therapy for urinary incontinence. 2016. (PMC4760362).
6. Ghoniem G, et al. Durability of urethral bulking agent injection (Macroplastique) for female SUI. 2010. PubMed PMID: 20171691.
7. Serati M, et al. Bulking agents for the treatment of recurrent stress urinary incontinence: 3‑year results. 2022. PubMed PMID: 33949184.
8. Davis NF, et al. Injectable biomaterials for the treatment of stress urinary incontinence: potential and pitfalls. 2013. PubMed PMID: 23224022.
9. Robinson D, et al. Vaginal mesh: What lessons have we learnt? 2020. (PMC7559854).
10. MHRA/UK Government. Pause on the use of vaginally inserted surgical mesh for stress urinary incontinence. 17 Jul 2018.
11. FDA. Stress Urinary Incontinence: Surgical Mesh Considerations and Recommendations. 11 Apr 2024.
12. FDA. FDA’s Activities: Urogynecologic Surgical Mesh. 11 Apr 2024.
13. Christen MO, et al. How a Well‑Known and Futuristic Polymer Has Become an Innovative Collagen‑Stimulator (PCL microspheres in CMC gel). 2020. PubMed PMID: 32161484. (PMC7065466).
14. Dane uzupełniające dla PCL/Urolon (część poza PubMed): publikacje i materiały kongresowe Urogynaecologia/ICS 2022–2024 (Mojsović, Koldewijn i wsp.).

Uwaga: część danych dotyczących Urolon/PCL w SUI jest publikowana poza czasopismami indeksowanymi w PubMed (lub jako streszczenia kongresowe). Kluczowe porównania skuteczności/bezpieczeństwa w tekście oparto na przeglądach i zaleceniach dostępnych w PubMed/PMC oraz na źródłach regulacyjnych (FDA, UK/MHRA).

autor tekstu:

dr n. med. Piotr Kolczewski – ginekolog plastyczny. Absolwent Pomorskiej Akademii Medycznej, prezes/wiceprezes (2017-2023)  Polskiego Towarzystwa Ginekologii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej. Ordynator oddziału Oddziału Ginekologii i Położnictwa 109 szpitala Wojskowego w Szczecinie w latach 2010-2014. W  latach 2014-2019 asystent  oddziału Ginekologii Operacyjnej i Onkologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego.

Od ponad 20 lat zajmuje się leczeniem operacyjnym w zakresie szeroko pojętej ginekologii operacyjnej. Od wielu lat prowadzi szkolenia w zakresie uroginekologii i ginekologii plastycznej jak również jest czynnym uczestnikiem międzynarodowych konferencji.

Jest członkiem międzynarodowych towarzystw naukowych tematycznie związanych z operacjami rekonstrukcyjnymi i plastycznymi w ginekologii i uroginekologii (  IUGA, ICS, ESAG,PTGPiR ).

Tłumacz i redaktor naczelny polskiego wydania książki Michaela Goodmana: „Female Cosmetic and Reconstructive Gynecology” („Ginekologia Plastyczna – Chirurgia Narządów Intymnych Kobiety”) PZWL 2018.

Redaktor naukowy i autor podręcznika „Ginekologia Plastyczna – Techniki Małoinwazyjne” PZWL 2018.
Redaktor Naukowy kwartalnika „Ginekologia Plastyczna i Rekonstrukcyjna”

Aktualna  aktywność naukowa  obejmuje:  wpływ  Energy Based  Devices na ścianę  pochwy i skórę  sromu, zastosowanie  osocza  bogatopłytkowego i fibryny bogatopłytkowej u kobiet  z Female  sexual disfunction.

• 1991 Staż podyplomowy Pomorska Akademia  Medyczna ( PAM)
• 1991 Asystent  w Zakładzie Patomorfologii PAM
• 1998 Specjalista Ginekologii i Położnictwa Szpital Szczecin Zdroje
• 1998 Nagroda okręgowej Izby Lekarskiej w Szczecinie za egzamin specialicyjny zdany  z wyróżnieniem
• 1998 Prywatna praktyka ginekologiczna KOLMED
• 2005 Obrona rozprawy doktorskiej „ Polimorfizmy genetyczne w Nadciśnieniu Ciążowym”
• 2004 Asystent i Zastępca ordynatora  w 109 Szpitalu Wojskowym w Szczecinie
• 2010 – 2014 Ordynator Oddziału Ginekologii i Położnictwa  w 109 Szpitalu Wojskowym w Szczecinie
• 2012 Prywatna praktyka  dedykowana ginekologii plastycznej i rekonstrukcyjnej ESTHEGYN
• 2014 – 2019 Asystent w klinice  Ginekologii Operacyjnej i Onkologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego
• 2014 – 2018 Konsultant w Klinice Chirurgii Plastycznej w Szczecinie Artmedicalcenter
• 2017 Wiceprezes Polskiego Towarzystwa Ginekologii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej
• 2017 Konsultant w klinice MEDIFEM Warszawa
• 2018 Konsultant w klinice DOM LEKARSKI Szczecin